三甲醫院急診預檢分診崗位的改進與管理

王宏秋，劉穎青，趙麗新

隨著急診急救技術水平的不斷提高，急危重癥患者的急救成功率也逐步提高，能否對急診患者病情嚴重程度正確評估和預檢分診，是患者得到及時救治和搶救成功的關鍵[1]。預檢分診作為急診科工作的第一關，其質量直接影響急診患者的救治效果、護理質量以及患者滿意度，對整個急診科的發展非常重要。急診科的預檢分診工作多由急診科預檢分診護士完成[2]。隨著人口老齡化和醫療改革推進，我國對醫療服務需求不斷增加，人力資源特別是護士資源日益稀缺[3]。在當前護理人員短缺的現狀下，科學合理地分配護理人力資源，達到既節約成本又能保證護理質量的目標，是護理管理的重要內容。護理工作量測量是護理人力資源配備的重要參考依據[4]。本研究從某三級甲等醫院急診科的預檢分診工作量出發，以臨床管理問題為出發點，改進急診科預檢分診崗位管理模式，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所位于北京市城區的三級甲等綜合性醫院，每日急診量500余例。急診科有搶救床位30張，留觀床位35張，ICU床位16張。共有醫生59人，護士145人。護士中，男14人，女131人；年齡21～59(33.31±7.35)歲。職稱：護士39人，護師81人，主管護師24人，主任護師1人。學歷：中專8人，大專89人，本科46人，碩士2人。專科護士34人，分別為急診21人，ICU 10人，靜脈治療2人，造口1人。將2018年1月1日至12月31在我科預檢分診的所有患者185 589例設為傳統組，內科103 002例，外科52 410例，婦產科8 129例，耳鼻喉科12 453例，眼科4 138例，口腔科4 473例，其他984例(職業科761例，高壓氧科223例)。分診為Ⅰ級3 497例，Ⅱ級15 563例，Ⅲ級77 611例，Ⅳ級88 918例。2019年全年所有患者185 052例設為改進組，內科105 464例，外科51 300例，婦產科8 575例，耳鼻喉科10 489例，眼科4 420例，口腔科4 261例，其他543例(職業科375例，高壓氧科168例)。分診為Ⅰ級3 762例，Ⅱ級16 334例，Ⅲ級78 700例，Ⅳ級86 256例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1傳統組分診方法 我科傳統預檢分診崗位排班實行三班制，即每班次固定人數，固定班次，以循環式上班，分別為白班(8:00～18:00)、小夜班(18:00～2:00)、大夜班(2:00～8:00)。每個班次設置預檢分診護士2人。主要工作包括測量就診患者生命體征，分配病情級別，根據分診級別安排患者就診，必要時給予患者床旁檢查和應急處理，如做心電圖、測血糖、止血、吸氧等，同時負責急診診區的日常管理工作。

1.2.2改進崗位管理方法

1.2.2.1成立質量改進小組 由科護士長和護士長各1人及預檢分診骨干護士4人組成，負責制定工作計劃、工作流程和考核標準。科護士長負責審核修訂，護士長負責預檢分診的質量檢查及控制，分診骨干護士負責收集、分析臨床中的問題并對分診護士進行培訓、考核。護士長每個月底召開持續質量改進小組會議，分析和解決各個環節存在的問題。

1.2.2.2現狀分析

1.2.2.2.124 h工作量分布不均衡，繁忙時間段人力缺乏 我科預檢分診系統能夠以時間軸記錄患者的每條信息，分析2018年(傳統組)185 589例患者數據，患者的預檢分診平均耗時(128.59±27.07)s，每日平均分診508例，上午10：00例數最多，為11 560例，平均為32例；凌晨4：00例數最少，為2 583例，平均為7例。有3個就診高峰時段，分別是9：00～11:00、14:00～16:00、19:00～21:00。3個高峰時間段就診總例數為96 870例，占日常全部分診例數的52.20%。可見，在繁忙時間段，處置新患者分診占用了分診護士的主要時間。臨床工作中，預檢分診護士還需對每例患者測量生命體征，護送危重患者至搶救區域，負責各項對外聯系工作，接受患者及家屬的各種咨詢，日常工作十分繁忙。臨床管理中發現，高峰時間段候診未及時二次評估的患者，占所有未二次評估患者的88.95%。分析原因為預檢分診護士忙于應對新患者分診及其他工作，對新患者的分診時間擠兌了候診患者的二次評估時間，患者病情變化得不到及時觀察及有效的評價，存在安全隱患。部分患者只能按初次分診病情分級對應的次序就診,容易發生就診等侯過程中因病情變化或初次誤分診而導致的不良事件發生[5]。

1.2.2.2.2預檢分診崗位人力資源緊缺與浪費并存 預檢分診工作具有不可預見性及時間性強的特點，傳統的周期性排班方法無法根據工作量分布特點安排人力，各個班次安排的人力一致。在急診患者就診高峰期，有可能因為人力不足使預檢分診護士簡化操作程序，發生如問診不細致、傳染病篩查和高危因素評估不全面、二次評估不及時等問題，存在醫院感染危險和病情評估不準確的隱患。同時，還有可能存在因工作頻繁中斷，2名分診護士重復或交叉做同一項工作的現象，造成人力資源緊缺與浪費并存，影響了護理工作質量。

1.2.2.3制定并落實崗位管理措施

1.2.2.3.1科學排班，在保障患者安全前提下最大限度調配人力資源 護理工作量與患者安全呈負相關[6]。足夠的崗位配備才能保障患者安全。《急診預檢分診專家共識》[7]指出：急診患者日就診量大于300例，推薦醫院急診科配置2名以上具有分診資質的專職護士。潘雪萍等[8]研究顯示，在診區設立助診護士取得了良好的分診效果。鑒此，我科將2名預檢分診崗位護士區分為分診護士和助診護士，均為大專以上學歷，護師以上職稱，通過分診崗位考核合格上崗。排班時分診護士與助診護士新老搭配，根據全年工作量分布，合理設置分診護士與助診護士的班次。分診護士全天24 h在崗，實行三班倒；助診護士施行彈性排班，具體班次由分診護士依據患者情況調配，常規助診護士白班為8:00～16:00，小夜班16:00～24:00。保證每天在繁忙時間段(白班和小夜班時段患者較多)均有2名護士在崗，非繁忙時間段(大夜班時段患者數量較少)1名護士在崗。在工作量集中的冬季或者傳染病流行季節，助診護士可變更在崗時間，可臨時提前或延后下班時間，提高護士在班護理時間的利用率。

1.2.2.3.2設立輔助分診崗位，減輕分診護士壓力 合理、科學的配置和規劃護理人力資源是醫院管理者的主要職責[9]。研究表明，非護理專業工作由其他輔助工作人員完成，可減輕護士工作負擔，釋放出更大的成本效益[10]。國家衛健委在《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》[11]也提倡“醫院可以聘用并合理配備一定數量、經過規范培訓并取得相應資質的護理員”。因此，在減少大夜班分診人員的基礎上，新增輔助預檢分診崗位，分擔預檢分診護士的非護理專業工作。輔助預檢分診崗位人員由物業公司招聘，培訓后上崗，24 h在崗，主要工作內容為需要幫助的患者提供生活護理、繳費等工作,使預檢分診護士更好地完成對患者病情評估等專業工作，提高工作效率。

1.2.2.3.3完善崗位說明書 督導預檢分診護士全面履行崗位職責崗位的細化和分級是急診科人力資源配置的基礎[12]。為保證預檢分診工作有序開展，制定急診科預檢分診崗位說明書。分診崗位職責主要包括：按照分診標準給予患者病情分級，進行傳染病篩查，將患者安排至合適區域就診，負責診區溝通及協調工作。助診崗位職責主要包括：對候診患者進行動態觀察，及時進行評估和調整就診次序，評估是否有跌倒等高風險因素并落實高風險患者的就診安排和照護，急診診區搶救設備維護，突發意外事件的搶救以及協助醫生對搶救患者進行轉運等。此外，還需隨時對患者和家屬進行健康教育指導。2名預檢分診護士各司其職，又相互協助。

1.2.2.3.4定期培訓，重視崗位評價 預檢分診崗位要求護士具備豐富的危重癥專科護理知識、敏銳的病情觀察能力、突發事件的快速應對能力、良好的團隊合作精神和溝通能力。對預檢分診團隊進行培訓能夠促使他們為患者提供更好的護理[13]。科室根據《急診預檢分診專家共識》[7]制定預檢分診崗位準入管理制度和預檢分診護士培訓、考核、評價辦法，詳細規定了預檢分診崗位每年學習內容和考核標準，每個月對預檢分診崗位護士進行標準的知識、技能、工作質量等方面崗位評價，根據崗位評價結果進行績效考核，逐步調動護士工作積極性。

1.2.3評價方法 從預檢分診系統調取預檢分診崗位改進前(2018年)和預檢分診崗位改進后(2019年)所有患者數據進行統計分析，包括：①二次評估率，不同分診級別患者均有相應的等待時間，如果患者實際候診時間超過應等待時間還沒有就診，分診護士應及時給予患者二次評估并重新分配分診級別。二次評估率=進行二次評估的患者總例數/應二次評估的患者總例數×100%；②提前評估率，分診護士應對所有候診患者進行動態評估，以便及時發現候診患者的病情變化，及時重新分診并調整分診級別，提前評估指分診護士對實際候診時間還未超過等待時間的患者進行評估，提前評估率=進行提前評估的患者總例數/候診患者總例數×100%；③患者滿意度，由醫院社會工作部常規每個月對急診診區、搶救室等每個站點進行調查，每個月調查急診就診患者或家屬15例/次，調查內容包括就醫環境、醫療、護理等10個條目。所有條目采用5級評分，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別為1～5分。由社會工作部工作人員統一完成問卷的發放和收集，本研究選取與預檢分診護士相關的滿意度一共4個條目進行分析，改進前(2018年)后(2019年)各調查180例患者。

1.2.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件對數據進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1改進前后患者二次評估和提前評估率比較 見表1。

表1 改進前后患者二次評估和提前評估率比較 例(%)

2.2改進前后患者滿意度比較 見表2。

表2 改進前后患者滿意度比較 分，

3 討論

3.1急診預檢分診崗位管理能降低候診風險，保障患者安全 根據工作量設置合理的崗位，即分別設立分診崗位和助診崗位，并制定詳細的崗位說明書。一方面，助診護士主動巡視候診患者，能發現仍處于候診狀態(未超過患者所在分診級別的等候時間)的病情變化患者，給予患者提前進行評估，保證候診患者的病情變化及時被識別并通過調整就診次序使其得到優先救治，保障患者候診期間安全。范清秋等[14]的研究也證實，護士主動評估、甄別高風險患者，能保障患者的候診安全。另一方面，急診患者病情的輕重程度不一,預檢分診護士根據病情給予患者分配不同的分診級別，并對應不同的等候時間，如果等候時間超出應等候時間，須進行二次評估。如未能及時二次評估，患者病情變化得不到及時觀察及有效的評價，存在安全隱患。反之，足夠的人力配備以及明確的分工能保證分診護士對所有的候診超時患者進行二次評估和分診，保證對確定需要優先處理的患者調整就診次序，確保病情轉危患者在有限的時間內被識別并得到優先救治，縮短候診時間，保障患者安全。普通急診患者在等候診治過程中會發生高危情況，因此現代的預檢分診不僅要求標準化的初次評估，而且間斷的再評估更是需要貫穿整個就診全過程[15]。

3.2急診預檢分診崗位管理能提高患者滿意度 急診科預檢分診護士分診能力處于較低水平[2]。進行預檢分診崗位管理，實施崗位準入制度，進行系統、多種教學形式的理論培訓并順利通過針對性的考核，能促使預檢分診護士掌握規范問診、快速而全面地收集分診患者資料的方法，并且能準確快速判斷患者病情輕重緩急及疾病隸屬專科，提高預檢分診準確率，使預檢分診護士專業化、規范化。周俊輝等[16]的研究也證實實施崗位準入管理模式能提高預檢分診護士的專業能力。此外，進行預檢分診崗位管理后配備了足夠的人力，讓預檢分診護士有足夠時間完成本崗位的工作，明確崗位職責強化護士的主動服務意識，加強護士與患者之間的溝通與交流，及時滿足患者需求，主動解決患者的問題，增強其對護士的信任感；并且候診時有護士時刻在關注自己，可減輕患者的焦慮心情，提高滿意度。加強急診患者候診期間的再評估能提高患者滿意度，與Twomey等[17]的研究結果一致。

4 小結

動態地對急診預檢分診崗位工作量進行監控，將崗位設置與崗位的工作量合理匹配，建立崗位說明書與崗位準入制度，并且持續進行崗位培訓和崗位評價，可以保障患者安全，使護士的預檢分診能力和患者滿意度均得到提高。本研究也存在一定的局限性，對于預檢分診崗位的工作量只進行新患者分診這部分直接護理工作量進行統計，清晰界定預檢分診崗位工作量并進行精確的測定，能更好的為合理配置預檢分診人員提供依據。