腹腔鏡根治性膀胱切除術患者早期活動等級及影響因素研究

黃慧敏，張芳，高珊，楊秀冬，申海燕

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤[1]，根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療手段[2]。與傳統開放性手術相比，腹腔鏡根治性膀胱切除術具有創傷小和術后恢復快等優點[3]。2013年歐洲根治性膀胱切除術加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)指南[4]推薦患者術后早期活動，指出術后早期下床活動不僅能促進胃腸道功能恢復，并能預防肺部感染、胰島素抵抗、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。Vlug等[5]研究指出，術后早期活動是ERAS策略能否實現加速康復目標的獨立影響因素。而術后早期活動受多種因素影響，存在個體差異，本研究旨在了解腹腔鏡根治性膀胱切除術患者術后早期活動等級及影響因素，為早期活動的臨床開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法，選擇2018年10月至2019年11月我科行腹腔鏡根治性膀胱切除術患者為研究對象。納入標準：①膀胱原位癌CIS、T1G3、肌層浸潤性膀胱癌(T2/T3 N0-1M0)；②手術方式為腹腔鏡下根治性膀胱切除術合并尿流改道術；③術后直接轉入泌尿外科病房；④意識清楚；⑤愿意參與本研究。排除標準：①患有衰弱性疾病或肢體活動障礙(如腦血管意外或股骨髖部骨折)；②主管醫生認為不適宜進行術后早期活動的其他情況。本研究納入94例患者，由于術后病情變化轉入其他科室治療2例，最終完成92例。男83例，女9例；年齡31～80(62.38±9.30)歲。均在腹腔鏡下行根治性膀胱切除合并尿流改道術，其中原位新膀胱術63例，腸造口術29例。

1.2方法

1.2.1術后早期活動的界定及等級評估 ①我國根治性膀胱切除及尿流改道術加速康復外科專家共識[6]推薦：患者術后恢復清醒即可采用半臥位或適量床上活動，術后第1天即可下床活動。本研究將術后早期活動界定為術后24 h內的活動。②活動等級評定方法：根據Zisberg等[7]制定的外科住院患者活動等級評定，包括對患者術后活動頻率、距離(分為病房內、外)的評估。該評分系統得分0～14分，臥床0分；從床上移動到椅子上1次計2分，2次以上4分；在室內下床走動1次(全程需輔助工具)計6分，室內走動2次以上(全程需輔助工具)8分；室外走動1次(只需部分輔助)計10分，2次以上的室外活動(只需部分輔助)計12分，每天獨立在室外活動2次以上14分。分值越高表示活動等級越高，評分<4分為低活動等級(臥床休息或完成從床到椅子的轉移，最多1 d 2次)；評分4～8分為中活動等級(僅在室內活動)；評分>8分為高活動等級(除室內活動外，每天至少在病房外走動1次)。

1.2.2其他資料收集 ①術前活動水平：參照中國營養學會發布的《中國居民膳食營養素參考攝入量》(DRIs)中建議的勞動強度分級標準[8]，將患者術前活動水平分為輕、中、重3級。輕，75%時間坐或站，25%的時間站著活動，如辦公室工作、售貨員、服務員、講課等；中，25%的時間坐或站立，75%的時間特殊活動，如學生日常活動、機動車駕駛、車床操作等；重，40%的時間坐或站立，60%的時間進行特殊職業活動，如非機械性農業勞動、采礦等。②直立不耐受：指患者從臥位移動到坐位或站立位時出現以下1種先兆癥狀，頭暈、惡心、嘔吐、發熱或視力模糊。③疼痛：采用NRS數字疼痛評分法評估活動時疼痛程度，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。④一般資料：包括年齡、性別、術前BMI、婚姻狀況、吸煙史、用藥史、合并癥數量、化療史、既往手術史、尿流改道方式、術后管道留置數量等資料，通過電子病歷和患者主訴進行收集。

1.2.3統計學方法 使用SPSS21.0軟件進行統計描述、秩和檢驗、χ2檢驗、Spearman相關性分析、有序多分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者術后早期活動等級 術后24 h內，66例(71.7%)患者臥床休息(46例)或完成從床上到床旁椅的轉移(20例)，為低活動等級；23例(25.0%)完成在病房內的活動，為中活動等級；3例(3.3%)完成室外活動1次，為高活動等級。

2.2不同特征患者術后早期活動等級比較 見表1。

表1 不同特征患者術后早期活動等級比較

2.3術后早期活動等級影響因素Logistic回歸分析 以患者術后早期活動等級(低、中、高)為因變量，以表1中有統計學意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析，最終合并癥(賦值：無=0，有=1)、術前活動水平(輕=1，中、重=2)進入回歸模型，見表2。

表2 影響患者術后早期活動等級多因素分析

2.4術后早期活動患者的疼痛及直立不耐受情況 患者早期活動直立不耐受(本研究患者主要以頭暈為主要癥狀)發生率為78.3%。術后早期不同活動等級患者疼痛程度及直立不耐受發生率比較，見表3。

表3 術后早期活動患者疼痛及直立不耐受情況 例(%)

3 討論

3.1根治性膀胱切除術患者術后早期活動等級現狀 術后早期活動是根治性膀胱切除術患者圍手術期護理計劃的重要組成部分，能有效促進患者術后康復[9-10]。本研究71.7%的患者術后早期處于低活動等級水平，明顯低于指南推薦水平[4]。分析原因可能是：根治性膀胱切除術患者年齡一般偏大，身體機能較差；受我國傳統觀念“靜養”影響，患者對術后早期活動有一定的恐懼、排斥心理；有關根治性膀胱切除術患者術后早期活動尚無某種特定類型或強度的方案，使早期活動在臨床的開展并不理想。本研究中≥65歲患者術后早期處于低活動水平占74.2%，<65歲患者術后早期處于低活動水平占70.2%，不同年齡組無統計學差異(P>0.05)，與Jorit等[11]研究結果相似。基于目前根治性膀胱切除術患者術后早期活動等級現狀，了解早期活動的影響因素，選擇適合患者的活動等級，有利于早期活動在根治性膀胱切除術患者中有效、順利開展。

3.2根治性膀胱切除術患者術后早期活動等級影響因素

3.2.1性別 Siegrist等[12]調查1 142例根治性膀胱切除術患者發現，與男性相比，女性患者是術后功能下降的高危人群，且術后住院時間長、預后差。本研究顯示，性別與術后早期活動等級有關，但未進入回歸方程。分析原因可能是本研究女性患者僅9例,且術后均處于低活動水平，需納入更多的女性患者，進一步明確性別與活動等級的關系。有研究報道，女性患者的醫學應對方式與其受教育程度緊密相關，而積極的醫學應對方式可以提高患者術后早期活動水平[13]。提示應重視對女性患者宣教，提高女性患者術后早期活動的積極性，促進術后康復。

3.2.2合并癥 本研究結果顯示，術前有合并癥的患者，其早期活動等級較低。研究顯示，膀胱癌患者合并癥對其手術預后有影響，合并癥的負擔會增加圍手術期管理的復雜性和術后康復風險[14]，這些具有較差基礎身體條件的患者，對于早期活動的安全性要求更高，早期活動的等級、強度選擇也需更加謹慎。歐洲泌尿外科協會關于MIBC指南建議患者的圍手術期管理應考慮合并癥的影響[15]。目前尚沒有專家共識或指南對患者合并癥進行單一的總結評估，需要在前瞻性隊列和臨床試驗中進一步評估，以建立最佳的合并癥計量方式[16]。

3.2.3術前活動水平 本研究顯示，術前低活動水平的患者，術后早期活動等級更低，與Giles等[17]的研究結果一致。日常生活中低活動水平會影響患者對活動相關益處的了解，降低患者對住院期間活動的期望[18]。應加強對術前低活動水平患者的健康教育，增強患者對術后早期活動重要性的認識，提高患者對術后早期活動的預期值。本研究中有84.5%的患者術前處于低活動水平，且有研究報道擇期手術的患者入院后對運動訓練計劃的重視程度較低[19]。預康復是擇期手術患者術前進行運動鍛煉的過程，術前進行10～14 d的預康復鍛煉能顯著提高18%的下肢肌力，同時可以提高患者術后早期活動的依從性[19]。提示在術前可鼓勵患者進行以活動鍛煉為基礎的術前預康復，進行體能調整，有利于術后早期活動的順利進行。

3.3術后早期活動患者的直立不耐受情況 本研究結果顯示，患者的活動疼痛程度與早期活動等級差異無統計學意義(P>0.05),分析原因可能是由于本研究患者術后均采用靜脈自控鎮痛，有利于減輕患者的術后疼痛。直立不耐受是術后早期活動中的常見問題[20]。Eriksen等[21]調查腹腔鏡結直腸手術患者術后24 h內出現直立不耐受的發生率為60%，女性、低BMI、ASA分級>1是術后直立不耐受發生的危險因素，護士可以綜合考慮患者的情況，對于一些高危患者應及時采取防護措施，保護患者的安全[22]。本研究中患者早期活動直立不耐受的發生率為78.3%，癥狀以頭暈為主。因此，在患者早期進行活動時，必須有專人在旁輔助，防止因頭暈而跌倒，頭暈嚴重的患者可暫停活動。有文獻報道，標準的腿部加壓繃帶可以減少患者術后頭暈等直立不耐受的癥狀[23]，對于直立不耐受的高危患者，可給予腿部加壓繃帶。

4 小結

腹腔鏡下根治性膀胱切除合并尿流改道術患者術后早期活動等級水平較低，合并癥與術前活動水平是影響患者術后早期活動等級的主要因素。在臨床工作中，需對患者進行個性化的評估和干預，關注其術前活動水平和合并癥情況，選擇適宜患者的活動等級，促進早期活動在根治性膀胱切除術患者中有效、順利開展。本研究僅納入1所醫院，樣本量較小，且未納入患者的主觀因素。建議在今后的研究中，進行多中心研究，擴大樣本量，同時納入患者的主觀因素，進一步探討根治性膀胱切除術患者術后早期活動等級影響因素，為制訂針對性早期活動方案提供更加詳實的依據。