查驗表在預防ICU患者呼吸機相關性肺炎中的應用

項海青，周小妹

呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是臨床面臨的一大難題。臨床調查研究表明，VAP發生率為15%～60%，且病死率高達49%～70%[1]。有研究表明，采用查驗表可以降低ICU患者VAP的發生率，同時也可提高護士預防VAP的執行率[2-3]。Nesami等[4]認為查驗表在降低VAP的發生率中有顯著作用，但提出每個醫院應根據自己地區及醫院的特點制定相關的核查表。隨著信息時代的到來，信息化技術已被廣泛應用于臨床護理并發揮著重要的作用。我科自行研制機械通氣患者預防VAP查驗表，并結合信息化技術的提醒功能提高護士的執行力，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年5月我院ICU收治的機械性通氣患者作為研究對象。納入標準：①ICU住院時間>72 h；②機械通氣時間>48 h；③未發生肺部感染。排除標準：①惡性腫瘤或放化療患者；②粒細胞缺乏或免疫功能缺陷。2018年1月至2019年5月44例為觀察組，2016年1月至2017年12月41例為對照組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1VAP預防措施

對照組實施預防VAP的常規措施，觀察組采用VAP查驗表對執行VAP的各項防控措施進行落實，具體如下。

1.2.1.1VAP查驗表制作 由ICU重癥醫護專家組成員和院感專家組成員(包括主任醫師2名，副主任醫師2名，主治醫師3名，主管護師4名，護師4名；博士2人，碩士5人，本科8人)以ICU醫院感染預防與管控規范為綱領，參照相關指南[5-10]，制定ICU預防VAP查驗表，主要內容包括床頭抬高率、口腔護理執行率、手衛生執行率、深靜脈血栓形成預防執行率、人工氣道管理執行率等方面。①床頭抬高。床頭抬高30～45°，保證患者上胸部抬高≥30°。②口腔護理。每6小時1次用0.12%氯己定溶液進行口腔護理。③手衛生。接觸患者前、接觸患者及患者物品后、為患者進行有創操作前、接觸患者血液或體液后，有明顯污染物時用流動水清洗，沒有明顯污染物可使用快速手消毒液。④深靜脈血栓形成預防。氣壓泵治療，30 min/次，2次/d；或藥物預防(普通肝素、低分子肝索、華法林)。⑤人工氣道管理。包括按需吸痰(氣道內有分泌物，肺部聽診有痰鳴音，呼極機顯示屏上呼吸氣流曲線呈鋸齒狀,血氧飽和度下降，容量控制吸氣峰壓增高或壓力控制潮氣量降低，可疑胃內容物或上呼吸道分泌物吸入，急性呼吸窘迫，患者不能有效自主咳嗽或主訴有痰)；間斷聲門下吸引，每4小時1次，壓力-60～-80 mmHg；監測氣囊壓力，傳感器連接心電監護和氣管插管的氣囊壓力端，持續監測氣囊壓力，壓力維持在25～30 cmH2O；及時傾倒呼吸回路冷凝水，將呼吸回路冷凝水集水杯置于管路最低處，并及時傾倒冷凝水于專用有蓋的塑料桶內；監測胃殘留量，采用腸內營養泵持續緩慢鼻飼，每班監現胃殘留量，若>200 mL，剩余營養液暫停鼻飼。

1.2.1.2VAP查驗表使用 依托醫院信息系統將查驗表設置成電子化表格，并設有提醒功能。①計算機會彈出對話框提醒當班護士使用查驗表查驗機械通氣患者的相關項目并做好記錄，有時間節點的醫囑如口腔護理，每6小時1次，到點計算機會發出聲音報警，提醒當班護士完成VAP預防的各項措施。②責任護士每日接班后檢查查驗表的落實情況，如有疑問及時與當班護士溝通，主要病情變化及時通知管床醫生，并根據醫囑修訂和完善患者的護理計劃。③責任組長和護士長每日查看重癥患者查驗表，每3天抽查一般患者查驗表，及時了解患者的護理落實情況，發現問題隨時進行指導和改進。每月底護士長進行數據匯總并召開科室質量管理會議，反饋各組查驗表的運用情況，督促持續質量改進。④醫生可通過HIS系統隨時調閱患者的查驗表結果，并結合各項臨床指標判斷患者是否發生VAP，如有發生通過HIS及時上報醫院感染科，并及時調整患者的各項治療護理措施。

1.2.2評價方法 ①VAP預防執行率。包含手衛生執行率、抬高床頭執行率、口腔護理執行率、深靜脈血栓預防執行率、人工氣道管理執行率5項。單一預防施行率=實施預防管控措施的天數/患者使用呼吸機總天數×100%。②VAP發生率和發生時間。VAP發生率=患者發生例數/使用呼吸機總天數×1 000‰。VAP判定標準[11]：呼吸機使用>48 h或停用機械通氣拔出人工氣道48 h內,X線攝片顯示新出現或逐漸擴大的肺浸潤陰影，并具有以下條件之一，白細胞總數增高，發熱，肺實變征或肺濕啰音，呼吸道膿性分泌物，分泌物中培養到新的致病菌。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組VAP預防執行率比較 見表2。

表2 兩組VAP預防執行率比較

2.2兩組患者VAP發生率和發生時間比較 對照組發生VAP 17例，發生率為38.64‰，發生時間(3.94±0.82)d；觀察組發生VAP 5例，發生率11.21‰，發生時間(5.40±1.14)d，兩組比較，χ2=6.880，t=-2.534，P=0.009、0.011。

3 討論

3.1VAP查驗表使用有利于提高VAP防控措施執行率 臨床中對于使用呼吸機的患者，為防止誤吸和減少肺部感染，要求床頭抬高≥30°[11]。但由于重力作用，患者的體位擺放后容易下滑或患者自覺舒適度原因經常自行變換體位，造成床頭抬高率落實不到位。本研究采用帶提醒功能的電子查驗表，通過定時提醒和對話框提醒督促當班護士，能及時發現患者體位下滑等問題后并予以調整，確保床頭抬高30°的執行率，保證臨床護理的質量。本次研究表明，運用VAP查驗表后，床頭抬高、口腔護理、手衛生、深靜脈血栓形成預防及人工氣道管理執行率顯著提高(均P<0.01)，說明VAP查驗表有利于提高VAP防控措施的執行率。查驗表可以指導護士特別是缺乏臨床經驗的初級護士檢查加強循證知識的積累，有利于臨床護理操作的同質化。同時，電子化的提醒功能進一步提高VAP各項預防措施的依從性[12]，有效提升了護理效率。

3.2VAP查驗表使用有利于降低VAP的發生率 VAP查驗表使用后，可使護理工作變被動為主動，積極采取相應措施預防VAP。查驗表能夠完善臨床護理干預措施，根據臨床證據針對不同患者制定個性化的護理方案，防止各種不利因素[13-15]。如本研究經過嚴格的隔離制度，增強呼吸道的管理，儀器、設備的機械操作，空氣消毒和醫務人員的手衛生，合理使用抗生素，加強胃腸道營養管理等循證管理辦法，及時對ICU患者采取相應的護理措施。本研究結果顯示，實施VAP查驗表干預的觀察組VAP發生率顯著低于對照組、發生時間顯著短于對照組(P<0.05,P<0.01)，說明VAP查驗表可以落實防控措施，提高各項護理指標的質量，有效預防VAP的發生。醫生也可依據查驗表結果，動態觀察患者病情變化，并及時調整VAP的預防措施，有效提高了預防治療效果。

綜上所述，查驗表的應用有助于提高預防VAP的各項防治措施落實，降低VAP的發生率。