靜脈外增壓對手部皮支鏈皮瓣的應用研究

528421古鎮人民醫院骨科，廣東中山

隨著工業的發展，五金產業興旺，手外傷越來越多，其中手指缺損非常多見，治療方案亦很多，如殘端修整、魚際皮瓣、鄰指皮瓣，動脈皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣等等。各個手術均有其優缺點。皮支鏈皮瓣原理是利用動脈終末小血管間吻合鏈作為皮瓣的供血基礎，常用于軟組織缺損面積較小的創面修復，優勢是可保留主干動脈，盡可能對供區減少不必要損傷，因為其不需分離至深層穿支部。多數觀點認為，臨床應用該皮瓣術后經常出現皮瓣腫脹甚至因瘀血而壞死的情況。若皮瓣壞死，則需要再次手術進行其他皮瓣修復或者殘端修整術，這會明顯增加患者的心理及經濟負擔。目前臨床上已對該皮瓣的動脈血管網供血原理及療效達成一致的認識，但對吻合淺靜脈干后對在遠端帶蒂皮瓣中的優缺點，爭論較多。2017年3月-2019年3月收治指端或并指背軟組織缺損患者30例，分為研究組(傳統皮支鏈皮瓣組)及對照組(應用了外增壓技術的皮支鏈皮瓣組)。利用靜脈外增壓技術，改善皮支鏈皮瓣的靜脈回流，通過比較兩組皮瓣成活率、住院總費用、住院時間、并發癥發生率，綜合判斷在引入靜脈外增壓技術后，是否能提高皮支鏈皮瓣的成活率及降低其并發癥，能否顯著降低患者住院費用及康復時間。

資料與方法

2017年3月-2019年3月收治單個手指的示、中、環指指端或(并)指背軟組織缺損患者30例；年齡20～55 歲，平均5.7歲；損傷原因均為擠壓傷，遠節或中遠節背側及指端組織缺損，肌腱及指骨外露，皮膚缺損面積為1.5 cm×1.5 cm～3 cm×3.5 cm。均需要皮瓣修復。且均為急診手術修復。患者隨機分組，分為研究組和對照組各15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術方法：①研究組采用傳統皮支鏈皮瓣：手術在臂叢麻醉下進行，創面常規清創，去除壞死組織，修整創緣，反復用生理鹽水沖洗創面。根據缺損創面大小于各傷指近節尺背側或橈背側設計略偏大2 mm 的皮瓣。皮瓣蒂部軸線與皮支鏈走向一致，位于近節至中節近端遠端尺背側或橈背側，注意不要超過手指雙側正中線。皮瓣深度位于伸肌腱腱膜以上，皮瓣蒂部留一小皮片，皮瓣呈乒乓球拍狀，利于皮瓣蒂部包埋，減輕蒂部壓迫。沿著軸線于中節切開全層皮膚，向兩側適度皮下游離以備包埋皮瓣蒂部。結扎并切斷皮瓣兩側及近端各血管，向中節遠端游離，保留皮瓣蒂部筋膜約0.5 cm，注意蒂部的血管皮支鏈的完整性及連續性，適度用針線將血管與皮瓣縫合，防止血管與皮瓣相剝離。將皮瓣倒置180°，使之能完全覆蓋指端缺損創面，旋轉點不能超遠側指側關節。縫合皮瓣于缺損區，開放明道，縫合包埋皮瓣蒂部。皮瓣供區可于前臂近端內側或上臂內側取全厚皮片覆蓋，縫合后打包加壓。②對照組：應用外增壓技術的皮支鏈皮瓣：設計皮瓣時適度向近端切開，保留一根進入皮瓣的靜脈1～2 cm，靜脈管徑不宜過粗(超過1.5 mm)，若管徑較粗，則保留匯入其的靜脈細小分支。縫合皮瓣前，先于創口適度向背側近端切開，找出一根管徑較粗、管壁完整、通暢良好的靜脈。在顯微鏡下將皮瓣中預留準備外增壓的靜脈與該指背靜脈吻合，利于靜脈血回流，降低皮瓣血管壓力。其余操作如同傳統皮支鏈皮瓣。

表1 兩組皮瓣平均住院總費用及平均住院時間比較(±s)

表1 兩組皮瓣平均住院總費用及平均住院時間比較(±s)

組別 n 平均住院費用(元) 平均住院時間(d)對照組 15 9 849±1196.5 15.33±3.40研究組 15 7 745±795.7 11.87±3.14 t 6.113 2.62 P 0.00 0.02

術后處理：常規使用第一、二代頭孢菌素預防感染，肝素鈉注射液抗凝，低分子右旋糖苷液及阿司匹林等改善微循環，罌粟堿注射液抗血管平滑肌痙攣。并嚴格臥床休息5 d，給予可見光烤燈保暖，觀察皮瓣四大指標，1 周后在醫生指導下適度進行功能鍛煉，8 d 拆除加壓包，術后2周傷口愈合，拆線出院。

觀察指標：皮瓣成活率、平均住院總費用、平均住院時間、并發癥發生率。

統計學方法：采用SPSS19.0 統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組皮瓣成活率及并發癥：所有皮瓣均完全存活，無壞死。水皰形成：研究組:對照組=15:7。

兩組皮瓣平均住院總費用及平均住院時間比較：對照組平均住院費用及平均住院時間顯著高于研究組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

皮支鏈皮瓣解剖學基礎：皮支鏈皮瓣應用動脈終末小支吻合鏈作為血供，適用于修復小范圍的皮膚軟組織缺損，具有不犧牲動脈主干，不破壞深層穿支，最大限度減輕皮瓣供區破壞的特點，適合修復手部小范圍軟組織缺損[1]。指固有動脈皮支在淺筋膜內(手指近節中段和遠1/3段、手指中節中段及遠側指間關節水平)發出升、降支，相鄰血管支之間相互吻合組成皮支鏈基礎，皮支鏈走向與主干動脈走向相同，血管網結構變異較少[2]。

靜脈外增壓：TamO等醫生報道，經過改良后的皮瓣靜脈外增壓，皮瓣血運良好[3]。鄭俊等通過動物實驗證實[4]，靜脈外增壓能有效擴張毛細血管網、降低微循環血管阻力，從而使血液循環能順利到達皮瓣遠端，減少皮瓣缺血壞死，提高皮瓣的存活面積。皮瓣蒂部包含的靜脈會將靜脈血流入皮瓣，皮瓣靜脈血增多，產生淤血，靜脈壓力增高，會對帶蒂筋膜皮瓣的存活存在一定不良影響，如果在皮瓣近端吻合1根靜脈增加1個靜脈的回流通道，加快靜脈血的循環，降低血管的壓力，靜脈血也能起到營養皮瓣的作用，對皮瓣的存活率有明顯的提升[5]。

優缺點及結果分析：研究組及對照組所有皮瓣均完全成活，且顏色質地均良好，表明靜脈外增壓技術對手部皮支鏈皮瓣的存活率無顯著影響。在早期，傳統皮支鏈皮瓣全部出現小水皰，顏色呈暗紅色，予間斷減張拆線處理，水泡穿刺減壓后消退，皮瓣全程均顏色紅潤、2 周創面愈合出院。對照組出現腫脹，小水皰形成僅7例，予拆線減張后腫脹消退。由此可見外增壓系統對減輕皮瓣水皰產生之類的并發癥，有明顯效果。且無水皰形成，可以減輕患者住院初期的心理負擔。對照組并發癥發生率明顯減低，但平均住院費用及住院時間顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明平均住院時間上也有統計學意義。可見引入外增壓系統后，住院費用及時間不可避免地增加。

皮支鏈皮瓣供區相對恒定，皮瓣來源穩定，質地較薄，外觀相近，是一種值得推廣修復指端缺損的優良方法。外增壓系統可能在面積較大的皮瓣方面存在優勢，但在本組研究中可以看出，在手部皮支鏈應用中優勢不明顯。在研究組中，尋找靜脈需要適度延長切口，不可避免地增加了手部瘢痕的形成。其對臨床醫生的顯微技術要求很高，因為需要在顯微鏡下吻合血管。無論在手術費及材料應用費用消耗上，麻醉時間長而導致高額的麻醉費，均會增加患者的經濟負擔。在無法增加皮瓣成活率及對后期影響的前提下，外增壓系統在手部皮支鏈皮瓣中的應用，需要在臨床醫生綜合患者身體條件、患者對手指外觀的需求、經濟條件及醫院顯微技術水平的具體情況考慮，慎重選擇。外增壓技術要求保留一根出皮瓣的靜脈及皮瓣移植修復后需在受區尋找一根靜脈與其相吻合。皮瓣位于近心端而受區位于遠心端，血管管徑粗細的變化較大，引入外增壓系統，則需要解決靜脈管徑的匹配問題。對此，我們有個小經驗，在設計皮瓣，尋找皮瓣回流靜脈的時候，保留匯入其主干的靜脈細小分支，其與指背靜脈的管徑相仿。在配合顯微鏡下將血管斜面修剪，這樣就可以解決管徑匹配的問題。