持續擴張法運用于兒童包莖治療的臨床觀察

214200宜興市婦幼保健院，江蘇無錫

包莖是兒童常見疾病，正常學齡前兒童就能上翻包皮，兒童不能上翻包皮露出陰莖頭及尿道口稱為兒童包莖[1]。兒童包莖因為陰莖包皮口狹小易引起包皮垢存留，包皮口感染，引起包皮紅腫、尿痛、尿頻，排尿末有白色混濁液流出，兒童經常抓撓陰莖。兒童包莖可導致患兒排尿不暢及反復發作的泌尿系感染。兒童包莖長期得不到改善易導致成人包莖及包皮過長，影響陰莖正常發育[2]。對于學齡前包莖患兒應積極給予有效干預，臨床有多種治療方法，本單位采用持續擴張的方法治療兒童包莖，現報告如下。

資料與方法

2018年4-6月常規體檢篩選出兒童包莖患者320例，其中完全性包莖210例，篩查標準：兒童在自然狀態下，檢查者用較輕力度上推包皮，包皮不能上移，不能露出尿道口；部分包莖110例，篩查標準：包皮口稍大，自然狀態下能見尿道口，或用較輕力度上推包皮能上翻露出尿道口但粘連明顯，無法露出部分陰莖頭。對于兒童完全性包莖本單位主張采用持續擴張法治療，對于部分性包莖，本單位主張直接通過手法上推，徒手擴張。本組觀察病例均為完全性包莖，共治療觀察90例，患兒年齡4～5歲，包莖無慢性炎癥，無瘢痕，無明顯縮窄環。

治療方法：持續擴張法治療包莖主要使用一次性包莖擴張矯形器進行治療。持續擴張法治療過程：兒童平臥，露出會陰部，用棉簽消毒包皮口，根據陰莖及包皮口大小，選擇適合型號的擴張矯形器，醫生帶手套后對擴張矯形器進行適度調整，左手固定住陰莖體部，用食指及拇指上擼包皮，右手合攏擴張器開口，緩慢置入包皮口，當心勿置入尿道口，擴張器前部進入包皮口后緩慢松開擴張器，輕輕拽動擴張器，不易滑出為放置成功，適度調整位置使擴張受力均勻，用膠帶將擴張器的固定線粘牢。裝入擴張器后，不影響患兒走路、小便、洗浴等正常生活，避免俯臥，避免劇烈運動，囑外用消毒劑清洗后涂紅霉素眼膏，2次/d，經過數十小時持續擴張，包皮口將松弛，擴張器會自動脫落。擴張器脫落后，囑其到醫院復診。部分病例72 h 不脫落，則囑家長自行取下。部分病例經過數次擴張。復診時，陰莖頭部外用利多卡因膠漿，10 min后醫生雙手上擼包皮可以露出尿道口及部分陰莖頭，清除包皮垢后局部消毒，指導家長上翻，要求家長每天上翻清洗，上翻時力度適中及時復原，防止包皮嵌頓。

觀察指標：本研究觀察兒童在治療過程中疼痛程度，分為放置擴張器時，持續擴張期間，擴張器脫落后醫生徒手上翻時。本組研究觀察持續擴張法治療效果，觀察時間分為持續擴張后(擴張器脫落后或經過數次持續擴張后)及3月后復診時。

評價標準：兒童疼痛程度觀察標準如下[3]：①0級：兒童稍有不適或異物感，無疼痛；②1級：兒童訴疼痛，但可自行配合；③2級：兒童疼痛明顯，哭鬧，但是在家長協助安慰下可以配合；④3級：兒童劇烈疼痛，奮力哭鬧，家長協助下無法安靜配合。

療效判定標準：①顯效：包皮口明顯松弛，較容易上翻包皮，可見大于半個陰莖頭；②有效：包皮口較前松弛，小便無鼓包，上翻包皮能見尿道口，但仍不能露出半個陰莖頭；③無效：包皮口未松弛，無法見尿道口，與包莖擴張前相比無明顯變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

統計學分析：數據應用Excel表處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患兒治療過程中疼痛程度：患兒在放置擴張器時97.8%疼痛程度較輕包括0級疼痛(88.9%)及1級疼痛(8.9%)；2.2%有明顯疼痛但能配合完成擴張器放置；患兒在持續擴張期間有2例(2.2%)回家后訴疼痛難以忍受，家長自行取下擴張器，持續擴張時間只有2～4 h；其余97.8%均能堅持較長時間擴張，0級疼痛(90%)，1級疼痛(4.4%)，2級疼痛(3.3%)。擴張器脫落后醫生首次上翻時，因為外用局麻藥物，所有患兒均能配合，0級疼痛(55.5%)，1級疼痛(38.9%)，2級疼痛(5.6%)。見表1。

持續擴張后效果：本組患兒經過持續擴張后包皮口明顯松弛，其中顯效81例(90%)，有效5例(5.6%)；其中有2例因疼痛，2例因不敢小便，家長電話聯系醫生后取下擴張器，包皮口擴張時間較短；擴張效果無效4例(4.4%)。

隨訪3個月后效果：患兒包皮經過家長自行上翻3個月后復診，未復診10例，在外地3例，失去聯系4例，因老人照料兒童而拒絕復診3例，實際統計復診80例；顯效62例(77.5%)，有效12例(15.0%)，無效6例(7.5%)。見表2。

表1 患兒治療過程中疼痛程度(%)

表2 持續擴張法治療包莖療效(%)

討 論

臨床治療兒童包莖方法主要是手術和非手術治療[4]。手術治療是行包皮切除，使陰莖頭外露。非手術治療主要是擴張包皮口，使包皮口松弛，能上翻，局部容易清洗。兒童期間是否要積極地進行包皮環切一直存在爭議[5-6]。大多兒童對疼痛敏感，對手術恐懼心理明顯，所以學齡前兒童包皮環切需全身麻醉并住院，多數家長因為麻醉及手術風險不愿意選擇手術。手術也可能給兒童帶來心理創傷。據調查，兒童家長主張在嬰幼兒期間行包皮切除只占20.4%[7]。《實用小兒泌尿外科學》認為兒童包皮過長是普遍正常情況[8]，不需要切除，對于兒童包莖患兒只要能擴大包皮口，使包皮能上翻清洗，并使之沒有包皮嵌頓風險，兒童包皮環切手術適應證是包皮口有明顯縮窄環不能擴張上翻或反復的包皮口炎癥。

非手術方法治療兒童包莖的方法主要是擴張包皮口，有手法上推，血管鉗撐開，氣囊擴張等方法[9]，以上所述擴張方法均為一次性地擴張包皮口，力量較大，患兒疼痛較明顯，哭鬧明顯。可能造成兒童恐懼心理，影響兒童及家長對擴張治療依從性，治療后多數包皮發生局部水腫反應，部分包皮口皮膚裂痕、出血，可能加重包皮口瘢痕愈合及粘連。

本組病例顯示，患兒在放置擴張器時0級疼痛(88.9%)，1級疼痛(8.9%)，2級疼痛(2.2%)，可見擴張器放置時兒童疼痛很輕；持續擴張期間絕大數兒童無明顯不適，只有2例兒童訴疼痛難以忍受，兒童疼痛可能與恐懼有關；兒童在擴張器脫落后首次上翻稍有疼痛，使用利多卡因膠漿后疼痛程度較輕，未見3級劇烈疼痛，可見利多卡因膠漿對于兒童包莖非手術治療鎮痛效果較好[10]。通過本組病例觀察可見使用本方法治療兒童包莖，疼痛程度較輕。本組病例只有4例不能完成持續擴張，放置擴張器數小時后自行取下擴張器中斷治療。本組病例經過數小時至數天的擴張后顯效率達90.0%，3個月后顯效率下降，主要和家長不重視，不能堅持上翻有關，可見兒童包莖的非手術治療家長配合尤為重要。

持續擴張法治療兒童包莖，手術過程快，不易引起兒童哭鬧，不易引起包皮水腫，很少導致包皮口裂開[11]，術后兒童可正常生活學習，兒童及家長依從性較好。該方法無創、基本無痛、效果好，很適合廣大基層醫療單位及保健機構開展。