人工全膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)并發(fā)癥的回顧性分析與探討

046000長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院骨科，山西長(zhǎng)治

隨著社會(huì)老齡化日益加劇，老年患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸上升。膝關(guān)節(jié)置換作為老年患者骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法，已開(kāi)展近半個(gè)世紀(jì)，改善了患者關(guān)節(jié)的疼痛、畸形及功能[1]。2010年1月-2017年12月收治老年終末期膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換患者380例，對(duì)術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2017年12月收治行人工膝關(guān)節(jié)置換患者380例，其中男149例，女231例；年齡58～78歲，平均64.3歲；均為晚期骨性關(guān)節(jié)炎或炎性關(guān)節(jié)炎，其中骨關(guān)節(jié)炎361例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19例。雙膝209例，單膝171例。患者均存在活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)疼痛，且保守治療后病情無(wú)緩解。通過(guò)膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)間的間隙消失或便窄，存在嚴(yán)重的退行性改變。經(jīng)診斷，符合膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的適應(yīng)證。

術(shù)前準(zhǔn)備：囑咐患者在術(shù)前控制飲食，以使血壓、血糖在正常范圍內(nèi)；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼；指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉。

手術(shù)方法：選擇膝前正中方向皮膚作為切口入路，從髕骨內(nèi)側(cè)緣(保留髕骨內(nèi)側(cè)緣有0.5～1 cm的軟組織附著)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，對(duì)膝內(nèi)側(cè)軟組織整體剝離，根據(jù)情況，選擇不翻轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)髕骨，切除滑膜、髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶。使用咬骨鉗咬除內(nèi)、外側(cè)髁骨及股骨髁間窩骨贅，并對(duì)股骨關(guān)節(jié)進(jìn)行髓內(nèi)定位，使截骨保持外翻6°,外旋3°。將脛骨近端的骨贅咬除，并對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面截骨進(jìn)行髓外定位，保持截骨后骨面后傾5°。利用試模調(diào)試滿意為止。將在髕骨周邊增生的骨贅進(jìn)行咬除，髕骨不予置換行髕骨成形，并使用電刀進(jìn)行去神經(jīng)化處理。根據(jù)大小植入相應(yīng)假體，并使用骨水泥固定，完成后檢查膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)情況。止血后使用高壓水槍對(duì)傷口進(jìn)行處理，放置引流管后逐層縫合。

術(shù)后處理：①對(duì)患肢進(jìn)行氣壓治療，并使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，治療1次/d，1片/次，以防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。②術(shù)后2 d 內(nèi)對(duì)患者使用抗生素，以防止感染，消炎止痛。③關(guān)注引流管狀況，并對(duì)引流量進(jìn)行記錄，如引流量＜50 mL，則可拔管。④自患者術(shù)后的第1 天起，開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌的長(zhǎng)收縮鍛煉，如患者恢復(fù)良好，則可以在術(shù)后的第3 天開(kāi)始使用CPM 機(jī)功能鍛煉，在第4 天下地扶習(xí)步器活動(dòng)。⑤患者在術(shù)后的第14～16 天拆線。⑥患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°～90°時(shí)出院，并指導(dǎo)患者在院外繼續(xù)鍛煉并定期復(fù)查。

結(jié) 果

在患者出院后的6個(gè)月～7年進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為4.5年，患者膝關(guān)節(jié)的疼痛消失，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)基本滿意。所有患者均無(wú)脂肪栓及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)術(shù)后X線片顯示，膝關(guān)節(jié)假體無(wú)松動(dòng)跡象，且位置、力線良好。380例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥12例(3.16%)。其中術(shù)中股骨髁骨折4例，術(shù)后康復(fù)髕骨骨折1例，摔傷致髕骨骨折1例；術(shù)中側(cè)副韌帶損傷2例，腘肌腱損傷2例；術(shù)后假體周圍感染2例。經(jīng)術(shù)中采取正確處理，患者恢復(fù)滿意。2例假體周圍感染患者院外就醫(yī)診治。術(shù)后隨訪患者KSS評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，效果滿意。據(jù)美國(guó)1989年膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，參與研究的372例患者總分均在80分以上評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分。總分85以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差。

圖1

圖2

討 論

人工膝關(guān)節(jié)是一種較大重建手術(shù)，在術(shù)中和術(shù)后均易發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，加之膝關(guān)節(jié)部位的肌肉較少而位置突出，因此發(fā)生局部并發(fā)癥的概率較高，這些并發(fā)生會(huì)造成較為嚴(yán)重的后果，威脅患者的生命和健康，因此預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生極為重要[2-3]。

術(shù)中并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過(guò)程中，由于患者嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍韌帶組織粘連、變性，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在本次隨訪中，發(fā)生股骨髁撕脫共4例，均給予術(shù)中螺釘固定，術(shù)后給予外固定，早期非負(fù)重下地行走鍛煉，床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。此4例術(shù)中骨折，均在早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)。患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致髕骨下極撕脫骨折1例，給予保守治療后骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。1例患者術(shù)后摔傷，給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，腘肌腱損傷2例，給予術(shù)中縫合后支具固定4～6周。術(shù)后在支具保護(hù)下半負(fù)重行走，床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能恢復(fù)滿意。術(shù)中的默契配合及輕柔操作，未再出現(xiàn)類似并發(fā)癥，見(jiàn)圖1和圖2。

下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組隨訪病例術(shù)后常規(guī)采用抗凝治療，術(shù)后利伐沙班抗凝治療，1次/d，1片/次，療程4周；術(shù)后給予患者足泵氣壓治療。術(shù)后早期開(kāi)始功能鍛煉，即進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，并在術(shù)后的2～3 d后開(kāi)始使用CPM 機(jī)鍛煉膝關(guān)節(jié)。本組隨訪病例無(wú)1例發(fā)生靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。

術(shù)后感染是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)生，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。本組病例術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格查體，排除隱匿性感染灶。術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始使用抗生素以預(yù)防感染，并給予氨甲環(huán)酸靜脈點(diǎn)滴，減少術(shù)中出血量，術(shù)后使用抗生素2 d。手術(shù)在層流手術(shù)室進(jìn)行，減少人員在手術(shù)室流動(dòng)，使用抗生素骨水泥。手術(shù)完畢后，向關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸1 g。術(shù)后觀察引流管的引流情況，如引流液＜50 mL，則給予拔管，以防止血腫形成而導(dǎo)致感染。本組隨訪患者發(fā)生感染2例，均于2年后發(fā)生感染，其中在術(shù)后2年于頭皮下發(fā)現(xiàn)膿包1例，未給予處理，后發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染，另外1例于術(shù)后3年發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染，于院外就醫(yī)診治。由此可見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，應(yīng)在圍手術(shù)期應(yīng)該引起重視，以防止錯(cuò)過(guò)治療感染的最佳時(shí)機(jī)。

綜上，本組病例通過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)預(yù)防及處理術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，大大提高了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)成功率，降低了并發(fā)生的發(fā)生率。因此術(shù)中、術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)成功的關(guān)鍵。