五苓散合小柴胡湯治療哮喘的臨床研究

楊燕霞 柳小平 王欣 張潔 馬雪萍 馬斌

摘要：目的：觀察在“痰飲致哮”理論指導下使用五苓散合小柴胡湯治療哮喘的臨床療效并探討其作用機制。方法：收集85例就診我院門診及住院部患者隨機分對照組（n=42）及治療組（n=43），對照組依據病情按哮喘指南分級治療，治療組患者在對照組基礎上服用五苓散合小柴胡湯，分析比較兩組患者肺功能（FEV1、PEF）、ACT評分、平均每日使用SABA次數及中醫證候臨床療效。結果：在肺功能改善方面治療組療效優于對照組（P<0.01）;治療組與對照組ACT評分治療后兩組間比較（P<0.05），平均每日吸入SABA次數兩組間比較（P<0.01）;治療組與對照組中醫臨床療療效比較（P<0.01）。結論：五苓散合小柴胡湯能改善哮喘患者肺功能，減少哮喘患者每日吸入SABA用量，能明顯改善哮喘患者疾病控制率，其作用可能調節患者AQPS，尤其是調節表達在支氣管粘膜AQPS，需要進一步進行動物模型試驗加以證明。

關鍵詞：哮喘;痰飲;五苓散;小柴胡湯;水蛋白通道

中圖分類號：R249;R289

文獻標志碼：A

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是呼吸系統常見病、多發病，是嚴重的全球健康問題和公共衛生問題。2018年全球哮喘防治創議（gINA）發布的全球哮喘負擔報告指出，全球現有3億不同年齡、種族的哮喘患者，我國約有3000萬哮喘患者，該病對政府、衛生保健系統、家庭及患者造成的負擔與日俱增，嚴重阻礙了政府的衛生發展戰略。全球哮喘負擔報告中的中國部分指出，我國大陸地區每年患病率凈增長2%。GINA認為我國是全球哮喘病死率最高的國家之一，我國2016哮喘防治指南中明確了分級診療藥物及對于重度持續哮喘的支氣管熱成形手術（BT）治療，哮喘控制率及住院率仍無明顯下降，探尋良好的控制措施和治療藥物成為目前主要研究的問題，中醫中藥在哮喘治療方面的作用需要進一步研究探討，在臨床中應用“從中焦肝脾論治哮喘理論”，應用小柴胡湯合五苓散治療哮喘取得良好臨床療效，現報道如下。

1臨床資料與方法

1.1病例資料

85例來自于西北民族大學附屬醫院2017年1月至2017年12月門診及住院患者，診斷符合《2016年國際哮喘防治指南》及2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》中哮喘診斷標準，納入輕度、中度、重度患者，均知情同意并簽署同意書，按來診順序隨機分為兩組。治療組43例，病情：輕度10例，中度23例，重度10例;男20例，女23例;年齡18歲～71歲;病程5年～30年。對照組42例，病情：輕度11例，中度21例，重度10例;男20例，女22例;年齡22歲～70歲;病程4年～28年：兩組資料經統SPSS 19.0計學處理，差異均無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組

依據2016年GINA分級治療，依據病情給予個體全谷類食品能夠改善腸道菌群，有利于減肥和控制高血壓、糖尿病等慢性病患病風險。

河西學院教師營養知識缺乏，對膳食寶塔及膳食指南掌握情況較差，雖然營養態度較好，但久坐、缺乏鍛煉、全谷類食物攝入不足等慢性病高危因素普遍存在。因此，在健康中國戰略背景下發揮資源優勢，對高校教師群體進行營養健康教育，進一步推廣寶塔和膳食指南，以降低慢性病風險。化精準治療，常規給予支氣管擴張劑、激素、止咳化痰劑，伴感染者給予相應的抗生素。

1.2.2治療組

在對照組基礎上再服用柴苓湯，具體藥物：統一由西北民族大學附屬醫院中藥房統一煎制，每劑藥300mL，100mL/袋，一日三次口服，療程7d。

2觀察指標及療效標準

2.1觀察指標

觀察兩組患者治療后肺功能變化（FEV1、PEF）、中醫證候評分改善情況比較。

2.2療效標準

疾病療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中哮證療效判定標準執行。

3統計學方法

所有計量資料均以均值±標準差（x±s）表示，病情程度的比較用秩和檢驗，其它計數資料采用卡方檢驗，治療前后療效計量資料比較用配對t檢驗，組間比較用成組均數t檢驗。

4結果

4.1治療前后兩組患者肺功能比較

治療前兩組FEV1及PEF比較P>0.05，兩組間比較統計學無差異，具有可比性;治療后兩組比較：FEV比較，#P<0.05，PEF比較，*P<0.01，治療組明顯優于對照組，見表1所列。

4.2兩組治療前后ACT評分及吸入SABA次數比較

治療前后對照組組內比較P<0.05，治療組組內比較P<0.01，治療后兩組組間比較P<0.05;平均每日吸入SABA次數比較：治療前后組內比較，對照組P<0.05，治療組P<0.05，治療后兩組組間比較P<0.01，治療組顯著優于對照組，詳細見表2所列。

4.3治療14天后兩組患者哮喘控制水平比較

P<0.01，治療組療效顯著優于對照組，見表3所列。

5討論

哮喘的發作，多認為肺、脾、腎三臟功能不足，津液失布，凝聚成痰，伏藏于肺，感邪引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互摶結，壅塞氣道，肺宣降失常，引動積痰而致。痰飲致哮是歷代醫家對哮病病因病機認識的核心。朱丹溪明確指出：“哮專主乎痰”。痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產物。痰飲的產生是由肺不能布散津液，脾不能運輸津液，腎不能蒸化水液，水液聚積而產生。因此，水飲邪氣是形成痰飲的基礎。

利小便是治療濕邪的重要方法，《內經》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便的生成與膀胱氣化密切相關，五苓散針對病機為太陽傷寒，膀胱氣化不利而致水飲內停諸癥。小柴胡湯調理三焦，三焦是水液流注、轉運的通道，能主持諸氣和通行水道，小柴胡湯可治療水飲停聚所致“心下悸，小便不利”等，借用該方宣展少陽樞機，宣通上焦，流通津液，其不僅為通行三焦而設，更是為了三焦得以通會元真之氣，維系五臟元真通暢。五苓散合小柴胡湯可疏通三焦氣機，水津運行正常，防治痰飲之邪產生，從根源杜絕哮喘發病。

五苓散與小柴胡湯為偉大中醫學家張仲景名方，近年研究較為廣泛可適用于外感、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、脾胃病及情志失常性疾病等。現代藥理學研究表明現代藥理研究認為五苓散中桂枝能降低心肌耗氧量，使氧離曲線右移，改善其輸氧能力，改善肺通氣及血氣指標，茯苓能調節機體水鹽代謝，豬苓、澤瀉通過抑制腎小管對水和電解質的重吸收而提高腎小球濾過率，從而發揮利尿作用。小柴胡湯具有調節免疫力、抗過敏、抗炎作用。本試驗研究表明五苓散合小柴胡湯能顯著改善患者肺功能，減少患者吸入SABA用藥次數，顯著改善患者生活治療。

上述臨床實踐證明五苓散合小柴胡湯在治療哮喘方面有顯著優勢，但是缺乏現代分子生物及免疫學依據，依據中醫藏象及水液代謝相關理論指導下，進一步探索水飲與哮喘的相關性以及五苓散合小柴胡湯治療哮喘的有效性。中醫津液代謝相關臟腑功能及實質研究津液包括多種營養物質、具有多種生理功能的水液之總稱，其中肺“輸布津液”與“宣發肅降”之功能與現代醫學研究中國氣管黏液分泌、肺泡腔和血管腔間水的快速轉運以及選擇性轉運水液的水通道蛋白（AQPs）息息相關，提示AQPs可能是津液病證產生的分子學基礎。AQPs是一類參與水運輸的組織細胞膜中高度表達的蛋白質。它們是位于細胞膜或孔蛋白內的透水通道，在選擇性水通過細胞壁的轉移中起著重要作用。APQs是人體呼吸道內滲透驅動水轉運的主要途徑，其在氣道上皮細胞膜的頂膜中表達，在進一步臨床研究中需要設計動物試驗，檢測治療后動物支氣管粘膜表面AQP5的表達來證實五苓散合小柴胡湯治療哮喘的分子生物學依據。