心電圖(ECG)定位技術在PICC置管中的應用體會

隆建萍 馬秀芬 張清霞 何彩紅

摘要：通過對125例乳腺癌患者置入PICC時采用心電圖（ECG）定位方法進行導管尖端的定位，探討心電圖定位技術在PICC置管中尖端定位的準確性，提高PICC穿刺的成功率，并方便患者，節省了人力、時間和精力，也減少了患者往返放射科的風險。

關鍵詞：心電圖（ECG）;定位技術;PICC置管

中圖分類號：R472

文獻標志碼：A

經外周靜脈穿刺置人中心靜脈的導管（peripheral insertedcentralcatheter，PICC）因其特有的優勢被廣泛用在需要長期靜脈補液和化療的患者。臨床上，PICC置管后還需定位其導管的尖端位置。美國靜脈輸液護理學會（Infusionnurses Society，INS）明確規定，所有中心血管通路裝置尖端位于上腔靜脈的下三分之一處或上腔靜脈與右心房的交界處，PICC導管尖端置入過深會導致患者心律失常等，若置入過淺會顯著增加導管相關并發癥如靜脈炎、血栓的發生。目前X線定位法、心電圖（electrocardiograhy，ECG）定位法及超聲心動圖定位法等定位方法作為臨床上常用的導管尖端定位方法，其中X線胸片定位被認為是PICC導管尖端定位的“金標準”。然而，X線定位法在定位的過程中需要接觸放射輻射，且需要患者到放射科才能操作，若尖端位置不佳，還需患者來回往返置管室和放射科，給患者帶來不必要的麻煩和經濟負擔。ECG定位技術，是將心電導聯與導管直接連接，通過觀察心電圖P波的變化來確認導管尖端位置，其定位方法準確率高且簡便易行，已在臨床上得到了廣泛的推廣。本文對2018-2019年我科ECG定位PICC尖端位置的125例患者進行相關分析、總結和概括，并從幾個方面進行了相關性的體會報告如下：

1臨床資料

本組125例乳腺癌患者在超聲引導下行改良賽丁格技術置入PICC，均為女性患者，患者平均年齡為46歲，心臟功能良好，心電圖顯示正常P波。PICC置管過程中全部運用心房內心電圖定位技術確定尖端位置。125例患者中，有3例患者未出現高尖P波。其余患者心電圖均現高尖P波，胸部X線示均到達上腔靜脈下1/3處，導管末端放置準確率達97.6%，術中所有患者未出現心率失常等并發癥。胸部X線檢驗結果：其中44例患者導管尖端位于第7胸椎下緣，24例患者導管尖端位于第7胸椎，45例患者尖端位于第6胸椎，10例患者導管尖端位于第5胸椎下緣。

2應用方法

2.1操作前準備

（1）物品準備：PICC穿刺包1個，PICC導管包1個，B超機1臺，軟尺1把，1ml空針1副，20ml空針1副，無菌手套2副，0.2%利多卡因1支（5ml），0.5%碘伏1瓶，75%的酒精，100ml生理鹽水1瓶，普通心電監護儀1臺，電極片3個，心內心電轉換器1個。（2） PICC置管者由經PICC臨床培訓合格、具有心電圖理論及分析能力的護師擔任。

2.2操作規范

2.2.1評估

協助患者平臥位，確定置管側肢體，充分暴露置管側上肢并外展90°，用B超評估置管側血管情況，選擇穿刺的血管并標記預穿刺位置;用軟尺測量需要置入的導管長度，具體測量方法：用軟尺測量從標記好的預穿刺部位至右胸鎖關節、再向下至第三肋間的長度估算導管的預穿刺深度。

2.2.2置管

連接心電監護儀，讀取患者置管前的心電圖情況，打開PICC無菌穿刺包，由助手用75%的酒精及0.5%的碘伏各消毒置管側肢體3遍，置管者穿無菌手術衣、戴手套、鋪巾等，建立最大化無菌屏障。助手協助準備采用無菌技術傳遞置管用物并連接心電轉換器于右心房的位置（即LA導聯的位置），另一端電極通過配套的電極導聯線與PICC導管末端相連接，心電監護儀的RA導聯與心電轉換器上的電極相連接;將心電監護儀主屏調整至肢體II導聯。置管者再次消毒穿刺點、幫止血帶、B超定位穿刺血管等，確定穿刺部位及血管。接著穿刺針穿刺、見回血后再送入導絲、撤穿刺針、擴皮、送入插管鞘并送入導管。

2.2.3定位

整個送管過程中嚴密觀察心電圖P波振幅的變化情況緩慢送管，在P波最高尖處退出導管1-3cm，即導管尖端確定為最佳位置，隨即撤出導絲、抽回血、脈沖式沖管并妥善固定。同時填寫《PICC置管記錄手冊》，并做好相關健康教育。

3體會

3.1ECG定位法可及時準確定位導管頭端的位置，提高尖端定位的準確率

傳統的PICC導管尖端位置的確定方法為X線胸片，此方法自PICC開展以來便開始使用，也被醫護人員所認可。X線定位方法僅僅依靠置管前預測量的長度來判斷PICC導管置入的深度，此方法患者的體型、測量者的方法、穿刺點的變化及穿刺著的主觀因素所影響，有報道指出，導管尖端位置的不當會導致各種導管相關并發癥的發生。然而，ECG定位方法，主要是在置管過程中實施的，是通過觀察P波的變化來判斷導管尖端與上腔靜脈、右心房之間的位置關系，因為受到其它因素的影響小，結果就更加精準，可提高導管尖端一次到達最佳位置的成功率，從而降低導管異位到右心房或右心室的風險，確保患者的安全。Moureau研究再次證實了私電定位技術在PICC置管中的可行性和精準性。此項技術近年來在國內也得到了廣泛的應用，姚輝等研究表明心房內心電圖引導定位技術輔助PICC穿刺有助于提高導管的一次性置管成功率;劉紅梅等研究結果也顯示心房內電圖出現特異性高尖P波時可提示導管尖端在上腔靜脈內。用ECG定位技術確定PICC導管尖端的位置，其準確度已在國內的得到了廣泛的證實，醫務人員可以在院內條件允許的情況下使用此項技術。

3.2ECG定位法不僅便捷有效、節省時間和醫療資源，且避免了患者暴露于X線的風險

傳統的X線定位法，是在置管結束后，患者前往放射科進行拍片確定導管位置，因其置入導管的深度只要是通過置管進行體外測量預測計算，其位置會有一定誤差，在定位過程中，若其導管尖端異位，則需要患者再次往返置管室進行尖端位置正位，正位后還需再次拍片，直至導管頭端位置正確，使得患者多次往返于置管室和放射科，且多次暴露于X線下，給患者帶來了不必要身體傷害，浪費時間且增加額外而費用。然而，ECG定位法是在置管的過程中床旁實施，可以根據P波的變化適時調整尖端位置，避免了X線定位某些弊端，也大大節約了院內緊缺醫療資源，避免了對患者射線傷害，心電圖定位也解決了孕婦和兒童禁用X線難題。

3.3ECG定位法可提離穿刺效率及一次置管成功率，提高患者滿患度

ECG定位方法是在置管過程中實施，而X線胸片定位方法是在放射科實施，在此時間段內置管者需等待患者前往放射科的定位結果準確后，才能離開置管室或為下一位患者置管，大大延長了置管時間，降低了穿刺的效率。ECG定位方法在置管過程中可以直接判斷其導管尖端的位置，避免置管者因導管異位而再次正位，大大提高了一次置管成功率。此技術節約了護士及患者的寶貴時間，避免患者數次前往放射科，進一步提高了患者的滿意度。

心電圖定位技術是在置管過程中根據P波變化來確認導管尖端的位置，其定位準確、安全，且操作簡單易行，大大節約了醫療資源，也使得醫務人員的工作開展更為便捷，大大方便了患者的就醫，提高了患者的滿意度，也解決了孕婦等不宜照射X線的置管患者的難題，具有臨床應用價值。