立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術在高血壓基底節區腦出血治療中的應用

郭偉 左萬貴 劉頡 李爭民 肖哲

摘要：目的：分析神經內鏡血腫清除術治療的療效及安全性。方法：將90例HBCH患者采用隨機擲硬幣法分為內鏡組和對照組，每組45例。內鏡組給予立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療，對照組接受開顱手術治療，記錄兩組手術時間，統計血腫清除率與術后再出血率。統計兩組肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成、消化道出血等并發癥的發生率，比較兩組預后情況。結果：內鏡組手術時間為（1.54±0.75）h，短于對照組（2.68±0.81）h，差異有統計學意義。內鏡組血腫清除率、并發癥發生率與對照組相當，再出血率低于對照組。內鏡組預后良好率高于對照組。結論：立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療HBGH能縮短手術時間，降低術后再出血率，利于改善HBGH患者預后。

關鍵詞：立體定向引導;神經內鏡;HBGH;血腫清除術;開顱手術;預后

中圖分類號：R651.1

文獻標志碼：A

高血壓腦出血以基底節區最為常見，具有發病急、病情發展迅速、危害大、致殘及死亡率高等特點。高血壓腦出血后形成的血腫將會導致血管源性腦水腫和代謝紊亂，并且血腫在吸收的過程中源源不斷的釋放出凝血酶、鐵離子使得病灶周圍血腫體積進一步擴大，清除血腫對于減輕神經功能缺損和腦萎縮具有重要意義，早期手術能通過清除腦內血腫避免或減輕腦內血腫造成的繼發性腦損傷。目前，外科手術是高血壓基底節區腦出血（HBGH）的首選治療方法，能挽救生命，降低患者病死率。神經內鏡血腫清除術是治療高血壓腦出血的典型微劍術式，具有創傷小、手術視野清晰、切口美觀和安全可靠等優點。在此背景下本研究對立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術在HBGH治療中的應用價值進行探討，旨在為治療HBGH提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月收治的90例HBGH患者為研究對象。（1）納入標準：①有高血壓病史，確診為HBGH;②無本研究所施行手術相關禁忌;③起病時間<48h、血腫體積<90mL者;④臨床資料完整;⑤知情同意。（2）排除標準：①不能耐受手術或不符合手術指征者;②免疫功能低下、合并凝血功能障礙或其他嚴重疾病者;③出血位于小腦、丘腦等其他部位者;④血腫體積>90mL或起病時間>48h者;⑤病情危重放棄治療者。按隨機擲硬幣法將90例患者分為內鏡組和對照組，每組45例。內鏡組有男25例，女20例，年齡39～85歲，平均（59.72±7.69）歲，接受手術治療前格拉斯昏迷（GCS）評分為（9.25±2.41）分。對照組有男28例，女17例，年齡39～83歲，平均（59.24±7.82）歲，術前GCS評分為（9.23±2.44）分，兩組資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1對照組

接受開顱手術治療：全麻后于血腫側額顳部作一切口并切開硬膜，行頭顱CT選取非功能區血腫距皮質最淺處，腦針穿刺定位，切開皮質入血腫腔，血腫清除后入發現活動性出血以無菌棉壓迫，無效則以電凝止血。徹底清除血腫后置引流管、縫合硬腦膜并持續引流，術畢。

1.2.2內鏡組

接受立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療，方法如下：明確靶點坐標前與對照組處理一致，后全麻于前額額中回中作一約5cm切口，切口頭皮、分離、鉆孔并以銑刀擴大。硬腦膜經雙極電凝燒灼后以十字剪開，安裝導向裝置，將穿刺針按預設導入靶點，確定無誤后拔出，沿穿刺通道置入透明腦穿刺針，除內芯，腦內仍留置外套管，建立通道。置入神經內鏡及吸引器，謹慎探查血腫，于直視下沖洗血腫腔并完成抽吸。無出血后置入止血紗，退出外套管，后置引流管，硬腦膜經縫合處理后復位骨瓣，最后縫合。

1.3觀察指標

（1）記錄手術耗時，記錄血腫清除率（于術后24h檢查計算剩余血腫量）與再出血率;

（2）統計兩組肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、消化道出血等并發癥發生情況;

（3）采用格拉斯哥預后評估系統（Clasgow outcome score，GOS）評估兩組患者預后，分為I～V級。死亡評為I級;處于植物生存狀態評為Ⅱ級;清醒狀態但需他人協助方能生活，為中度殘疾，評為Ⅲ級;生活基本自理，可在特定環境下工作，為輕度殘疾，評為Ⅳ級，恢復良好，能正常生活，評為V級。IV～V級視為預后良好，計算其構成比。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x+s）表示，組間比較采用t檢驗;偏態分布的計量資料以中位數和四分位數[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用Mauu-Whitney U檢驗;計數資料以頻數或百分率（%）表示，率的比較采用x²檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術耗時、血腫清除效果和再出血情況比較

內鏡組手術耗時短于對照組（P<0.05），再出血率低于對照組（P<0.05），兩組血腫清除率差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組并發癥發生情況比較

兩組均有肺部感染、尿路感染、DVT、消化道出血等并發癥發生，但并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組預后恢復情況比較

內鏡組預后恢復良好率高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論hBGH是受長期高血壓疾病影響致顱內血管破裂而引發的嚴重腦血管疾病，該病多見于年齡較大的中老年人群，該病急性期病死率非常高，在世界范圍內均是嚴重危害生命安全和身體健康的疾病。基底節區功能區密集且深在險要，如不及時采用有效手段治療會釀成嚴重后果。開顱手術治療HBGH具有術野大、可于直視下止血和減壓效果顯著等特點，但該傳統術式操作較復雜，手術耗時較長，且出血量較多，造成的創傷也相對較大。近年來神經內鏡設備和微侵襲神經外科技術的發展速度很快，神經內鏡技術在顱內血腫清除中的應用價值逐漸受到認可，已成為治療本病的有效手段，現有研究證實經神經內鏡手術治療后高血壓腦出血患者的血腫清除率可達90%以上。

高血壓腦出血的對腦組織帶來的損傷既有出血本身，又有血腫形成后形成的占位效應。對于高血壓腦出血后血腫的清除采用開顱血腫清除術但容易造成顱骨、硬腦膜和皮層血管出血且術中無法及時止血。神經內鏡技術可在自制鞘管輔助下于HBGH患者血腫腔內形成一種特殊的“空氣通道”，成像清晰度能足夠滿足手術要求，術者在直視下可準確掌握神經、血管及周圍組織的解剖關系，了解血腫殘余，明確止血是否可靠，尤其是與立體定向技術聯合應用后能顯著提升手術定位的精確性，最大程度降低醫源性副損傷的發生風險。本研究結果顯示對照組手術時間較內鏡組明顯延長，與國內相關研究結論基本一致，這與神經內鏡血腫清除術治療本病能通過增加對術區的沖水頻次快速發現止血點以及采用電凝吸引器止血操作更便捷、無需更換器械，能有效降低手術操作繁瑣度等因素有關。本研究發現，內鏡組血腫清除率與傳統術式相當，但經手術治療后的再出血率則明顯低于對照組，這是因為借助于高清照明系統術者能最大程度清除血腫，同時便于處理活動性出血點，通過電凝止血等手段實現徹底止血，因而能降低術后再出血風險。本研究還發現，兩組并發癥發生率無明顯差異，這表明立體定向引導下實施神經內鏡血腫清除術并未增加并發癥發生風險，較安全可靠，其原因在于該術式能使血腫徹底暴露于視野，經額鎖孔入路則能避開外側裂血管等重要部位，并符合微侵襲原則，這對于降低圍術期并發癥有積極作用。本研究還發現內鏡組預后良好率顯著高于對照組，這與神經內鏡手術具有徹底清除血腫、解除占位效應、降低再出血率和減少血腫分解所產生的毒性成分對腦組織造成損害等特點有關，因而利于神經元恢復，縮短康復進程。

立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療HBGH能縮短手術時間，降低術后再出血率，同時未增加手術風險，利于改善HBGH患者預后。