前路鋼板聯合全螺紋松質骨螺釘踝關節融合治療大骨節病無菌性距骨壞死臨床研究

楊濤

摘要：目的：研究前路鋼板聯合全螺紋松質骨螺釘踝關節融合治療大骨節病距骨壞死臨床療效。方法：2016年8月至2018年8月共治療40例大骨節病距骨壞死患者（40個踝關節）。男15例，女25例，年齡38～65歲，平均45.79歲。所有患者均經前側入路，鋼板聯合加壓全螺紋空心釘板內固定行踝關節融合術。比較術前與末次隨訪時患者的VAS評分、AOFAS踝與后足評分，并分析關節融合情況。結果：本組40例踝關節37例成功，3例螺釘斷裂，融合失敗，成功率93%，融合時間8～25周，平均12.5周。術后VAS、AOFAS評分分別為2.3±1.4分、80.3±7.50分。結論：前路鋼板加用全螺紋松質骨螺釘行踝關節融合治療距骨無菌性壞死具有融合成功率高，術后療效好等優勢。

關鍵詞：大骨節病;無菌性距骨壞死;脛距關節

中圖分類號：R687.3

文獻標志碼：A

大骨節病是一種以關節基本結構病變為表現的地方病，距骨壞死在成人大骨節病患者中常見，由于缺乏特效的治療措施，目前我國大骨節病的治療呈現多樣化趨勢，治療手段包括藥物治療（非甾體抗炎藥、激素、軟骨保護劑等）、手術治療（關節清理術、關節置換術及關節融合術等）及關節腔注射和康復理療等技術，近來比較流行使用3枚或多枚松質骨加壓螺釘進行踝關節融合，但筆者根據自身臨床經驗認為單純松質骨螺釘固定踝關節融合在治療大骨節病距骨壞死固定強度上略差，螺釘斷裂導致融合失敗病例較多，而采用前路鋼板加用全螺紋松質骨螺釘固定更為可靠，踝關節融合成功率更高。

為此筆者自2016年8月～2018年8月期間采用前路鋼板加用全螺紋松質骨螺釘行踝關節融合治療大骨節病距骨無菌性壞死，取得良好療效，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本研究所有患者均為涇川縣人民醫院骨科自2016年8月～2018年8月收治的住院患者。診斷標準：參照GB16003-1995大骨節病診斷標準，同時結合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查綜合確診。

（1）納入標準：年齡≥38歲、踝關節疼痛伴X線確診的距骨塌陷壞死、雙下肢無明顯內外翻畸形、無明顯神經肌肉系統病變。（2）排除標準：大骨節病累及下肢多關節（髖、膝、踝）、風濕免疫性疾病導致的距骨病變、無菌性距骨壞死。

參照納入和除外標準，共40例（40踝）距骨壞死患者入選本研究，男15例，女25例;平均年齡45.79歲（38～65歲）;左踝16例，右踝24例。

1.2治療方法

麻醉科會診確定ASA評分。手術均由同一組手術醫師完成，仰臥位、麻醉均采用腰麻，下肢安置充氣止血帶（壓力300mmHg）。

常規消毒鋪單，踝關節前方標準入路（保護脛前神經血管束），顯露踝關節前關節囊并切開，顯露脛骨遠端和壞死距骨。參照TAR定位方法進行踝關節正側位透視，于踝穴頂點上方3mm采用骨刀截骨，去除踝穴軟骨及部分軟骨下骨，然后去除內外踝關節軟骨;保持踝關節背伸90°中立位，于距骨壞死面下方5mm進行截骨，去除壞死骨面，同時去除距骨內外側關節面軟骨。截骨后脛距關節間隙采用自體骨填充，保持踝關節背伸90°、輕度內收（<5°）中立位，于脛骨遠端和距骨前關節面安置前方鋼板（肱骨近端鎖定鋼板于鋼板近端移行為寬頭部折彎，根據脛骨遠端骨干和距骨角度確定折彎角度，一般為95°）。KBD距骨壞死通常距骨短小，前方螺釘需要固定至舟骨，然后分別于內踝、外踝向距骨體部交叉打入2枚螺釘（注意避免進入跟距關節），在內外踝處X線透視融合位置、螺釘固定可靠后徹底止血并安置引流管，縫合傷口并石膏固定，手術完畢。

術后抗生素預防感染，肢體抬高促進局部腫脹消退。術后24h拔除引流管，2周拆線，術后6周去除石膏管托外固定，出院后每月門診復查一次，半年后3個月復查一次，指導患者的功能鍛煉，并進行X線片檢查。

1.3療效評定

手術時間確定為皮膚切開至皮膚縫合所需時間。臨床評分：按照美國足踝外科協會足踝評分系統（American Orthopaedics Foot and Ankle Score，AOFAS）對患者踝關節功能進行評價，其中優：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。疼痛評分采用VAS評分（術前踝關節評分不完善者隨訪時采用對側踝關節評分替代）。

1.4統計方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。計量資料數據以均數±標準差表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗;計數資料之間比較采用四格表X²檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2結果

所有患者手術均順利完成，圍手術期均無手術進行相關并發癥。本組患者均得到隨訪，隨訪12至24個月，融合成功率93%。

2.1手術及融合情況

前路鋼板聯合內外踝螺釘內固定手術時間、住院時間、傷口引流量分別為80.1±8.4min、15.2±3.1d，122.8±5.6mL。35例患者融合成功，融合成功率92.5%，融合時間13.7±4.2周。

2.2踝關節功能

踝關節功能見表1所列，前路鋼板加用全螺紋松質骨螺釘治療大骨節病距骨無菌性壞死術后VAS、AO-FAS評分分別為2.3±1.4分、80.3±7.50分。術后1年隨訪優良率優25例，良10例，較好3例，差2例。

2.3并發癥

本組共3例患者出現并發癥，發生率為7%。前路鋼板聯合全螺紋松質骨螺釘踝關節融合內固定組3例患者出現并發癥：淺表感染1例，皮緣壞死傷口延遲愈合2例。

3討論

大骨節病確切發病機制研究目前我國尚未明確，存在多種學說，包括生活環境、飲用水有機物中毒、糧食鐮刀菌中毒等。近年來，大骨節病發病率逐漸下降，伴有多關節病變的典型病例臨床日趨少見。雖然國內學者對大骨節病發病機制的基礎研究和預防做出了重要貢獻，但缺乏對成人大骨節病全面系統的調查。

距骨壞死在成人大骨節病中常見，劉完全等報道6例成人大骨節病患者，認為踝關節突出表現為距骨硬化、塌陷，關節面凸凹不平。由于距骨無菌性壞死患者多為居住于疫區的貧困患者，目前踝關節融合及踝關節置換作為治療終末期距骨無菌性壞死的主要方法。踝關節置換存在費用高、使用年限短、返修率高等問題，因此，相對小的臨床應用。因此，踝關節融合仍是一種有效的且為大多數醫生及患者所接受的方法。既往國內學者對大骨節病距骨壞死的治療研究較少，踝關節融合手術的研究多集中于踝關節嚴重外傷、嚴重的骨關節病、外傷性距骨壞死后的踝關節融合。手術的方法包括外固定及內固定。70年代末開始內固定技術不斷發展。目前普遍認為，在無明顯禁忌證的前提下，內固定應作為首選的手術方式。具體應用時應結合疾病狀態、治療器械和醫生技術水平等多種因素綜合考慮，選擇最佳的手術方式。踝關節融合術最常用的固定方式有空心螺釘、釘板系統、髓內釘及外固定架。我科采用前路鋼板加用全螺紋松質骨螺釘踝關節融合治療大骨節病距骨壞死，能有效加強固定效果，輔助結構植骨，利于接骨面融合。

近來比較流行使用2枚或多枚松質骨加壓螺釘進行踝關節融合。筆者在臨床工作中發現大骨節病距骨壞死踝關節融合困難，單純應用松質骨螺釘固定其內固定斷裂、融合失敗風險較高，遂不斷對融合方法予以改進，經過多年臨床觀察發現采用截骨間隙植骨、經前路置入鋼板，內外踝近水平面植入螺釘固定的方法能有效維持踝關節融合角度、高度，明顯降低了內固定斷裂，提高了踝關節融合成功率，有利于患者早期功能康復。根據本研究結果，筆者推薦采用前路鋼板加用全螺紋松質骨螺釘踝關節融合治療大骨節病距骨壞死。