慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作研究

吳丹

【摘要】眾所周知，強(qiáng)力利尿在慢性心力衰竭患者的治療中有著至關(guān)重要的作用。選用袢利尿劑可以使慢性心衰患者的癥狀在短時間得到迅速改善。但在利尿劑發(fā)揮有效的治療作用同時，利尿劑的使用也會影響慢性心衰患者的代謝，尤其是對于腎功能產(chǎn)生的不良影響，容易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。因此研究慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療與痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)系，能夠使臨床醫(yī)生在治療中選用更合適的利尿藥物，避免痛風(fēng)的發(fā)作。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭;利尿治療;痛風(fēng)

[中圖分類號]R541.6; R589.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）16-0-02

許多研究資料表明，袢利尿劑在慢性心衰患者利尿治療的過程中，有很好的效果，可以強(qiáng)力快速地利尿，減輕心衰導(dǎo)致的水腫，緩解心臟的負(fù)荷，從而使得心衰患者的狀況有明顯改善，生活質(zhì)量得到提高[1]。而近年來，很多臨床醫(yī)生在治療中發(fā)現(xiàn)，部分使用袢利尿劑進(jìn)行利尿治療的慢性心力衰竭患者，在治療過程中容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙導(dǎo)致的高尿酸血癥有非常密切的關(guān)系。痛風(fēng)發(fā)作的患者會因疼痛影響正常的生活質(zhì)量和工作效率。因此研究慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作研究，在臨床慢性心衰治療中避免痛風(fēng)，是值得所有臨床醫(yī)生探討的問題。

1 利尿劑的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用

各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)破壞、功能損害，心臟充盈或射血功能不全，心排量無法滿足機(jī)體組織正常的代謝需要都會導(dǎo)致慢性心衰的發(fā)生。現(xiàn)在臨床針對慢性心衰的治療原則是改善肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀，這主要依靠各種利尿劑來促進(jìn)體內(nèi)多余水鈉的排出，減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而起到改善心臟功能的作用。在臨床上，慢性心衰的治療中常選用袢利尿劑。它是一種高效的利尿劑，主要是作用在腎臟髓袢的升支粗段，干擾鈉鉀氯同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使腎小管排出更多的鈉和鉀，從而減輕患者的水腫及淤血癥狀。袢利尿劑的利尿功能是所有類型利尿劑中最強(qiáng)的，因此是伴有腎功能損害的嚴(yán)重體液潴留患者的首選利尿劑。臨床常用的呋塞米、托拉塞米、布美他尼等都是袢利尿劑。其中呋塞米是最常用的一類，它的劑量與臨床療效具有明顯的線性關(guān)系，臨床常用的治療劑量為每天20～80 mg。雖然其使用劑量沒有嚴(yán)格限制，但臨床不推薦大劑量使用，因此使用時最大劑量不應(yīng)超過120～160 mg/天。小劑量長期維持治療用于病情控制良好的患者。近年來隨著托拉塞米的臨床研究進(jìn)展，很多研究數(shù)據(jù)顯示托拉塞米在慢性心衰治療中效果比呋塞米更好，并且能夠更少地導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 痛風(fēng)的發(fā)作機(jī)制

隨著人們生活水平的顯著提高，我國痛風(fēng)患者的人數(shù)明顯增高，有臨床數(shù)據(jù)顯示，我國痛風(fēng)患病率為1%左右。痛風(fēng)的發(fā)生多種基因表達(dá)異常有關(guān)，除此之外生活環(huán)境和飲食習(xí)慣等也在一定程度上影響著痛風(fēng)的發(fā)作[2]。痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽排泄障礙，使得患者單鈉尿酸鹽明顯增加并沉積于關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位的而導(dǎo)致的急慢性炎癥和組織損傷的疾病，單鈉尿酸鹽晶體的表面蛋白決定著炎癥的發(fā)展，同時該物質(zhì)介導(dǎo)激發(fā)的人體的固有免疫應(yīng)答導(dǎo)致了炎癥的反復(fù)發(fā)作。痛風(fēng)是一個病程較長的疾病，在病程中尿酸鹽會反復(fù)沉積，引起相關(guān)細(xì)胞不斷地浸潤包裹從而導(dǎo)致痛風(fēng)石的逐漸形成。痛風(fēng)在全世界范圍內(nèi)都有著較高的發(fā)病率，尤其是在美國，人群痛風(fēng)的患病率高達(dá)3.9%。目前痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制和自我緩解機(jī)制仍未完全闡明，這不僅導(dǎo)致了臨床上的診斷困難，還使得痛風(fēng)尚無明確的根治手段。在很多臨床治療中，都是以控制患者血清尿酸水平，控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作為主。

3 慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)系

袢利尿劑在治療慢性心力衰竭中有著很好的作用，它有著緩解外周水腫，減輕肺淤血，從而減輕心臟負(fù)荷的效果。但同時也有很多臨床研究顯示，有一部分慢性心衰患者在使用袢利尿劑治療充血性心衰過程中經(jīng)常會出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。痛風(fēng)發(fā)病時疼痛劇烈，會對患者的日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。雖然關(guān)于痛風(fēng)發(fā)作的病因和機(jī)制的研究取得了不錯的進(jìn)展，但仍未完全闡明。現(xiàn)在主要認(rèn)為慢性心力衰竭院內(nèi)強(qiáng)力利尿治療中痛風(fēng)發(fā)作與以下因素有關(guān)。（1）Felker等學(xué)者曾根據(jù)近20年的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，袢利尿劑在發(fā)揮作用時，通常會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球血管收縮，使經(jīng)過腎小球的血流量降低，這不僅會使導(dǎo)致濾過壓下降，還會反饋性增強(qiáng)腎臟的重吸收功能。而且由于濾過壓下降，尿酸鹽結(jié)晶會因為無法排除而在腎臟內(nèi)大量堆積，尿酸鹽結(jié)晶被認(rèn)為與痛風(fēng)關(guān)系密切，當(dāng)大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位時，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。并且尿酸鹽晶體的表面蛋白決定著炎癥的發(fā)展，同時該物質(zhì)也介導(dǎo)激發(fā)的人體的固有免疫應(yīng)答導(dǎo)致了炎癥的反復(fù)發(fā)作。（2）Peacock等研究發(fā)現(xiàn)在慢性心衰的利尿治療中，呋塞米的用量與慢性心衰患者的預(yù)后有一定的相關(guān)性。當(dāng)呋塞米的用量大于等于160 mg/天時，患者的痛風(fēng)發(fā)病率、平均住院時長以及腎功能的惡化明顯增加。細(xì)胞外液中鈉離子的濃度會影響尿酸的重吸收，利尿常常通過減少細(xì)胞外液導(dǎo)致腎小球的濾過減少，從而可以促進(jìn)尿酸的重吸收。該研究說明利尿劑在影響腎功能的同時，也會增加痛風(fēng)的風(fēng)險，間接說明腎功能惡化與痛風(fēng)發(fā)生有關(guān)。美國另一項關(guān)于BEST（Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial）的臨床研究同樣表明，若給予大劑量呋塞米，有一部分患者的血清尿酸值會明顯增加明顯，而血尿酸增高被認(rèn)為是痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)，與痛風(fēng)發(fā)作密切相關(guān)。研究顯示這部分患者在后續(xù)的觀察研究中更容易出現(xiàn)痛風(fēng)。說明對于慢性心衰患者的治療中，若利尿劑應(yīng)用后導(dǎo)致血清尿酸濃度顯著升高，則提示患者更容易發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)盡早地進(jìn)行干預(yù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量[3]。（3）人體內(nèi)80%以上的尿酸源于內(nèi)源性嘌呤代謝，當(dāng)使用大量利尿劑治療慢性心衰的同時，不僅會嚴(yán)重影響嘌呤的代謝，使得體內(nèi)嘌呤分解增加，從而使得血清尿酸進(jìn)一步增高，還會影響腎小管對于尿酸的排泄。同時由于老年患者的腎功能本就處于衰退的狀態(tài)，更容易導(dǎo)致高尿酸血癥[4]。而高尿酸血癥被認(rèn)為與痛風(fēng)的發(fā)展呈正相關(guān)。因此在使用利尿劑治療慢性心衰的患者中，要及時復(fù)查患者腎功，一旦發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果中血尿酸不斷升高，就應(yīng)該及早進(jìn)行相應(yīng)治療，從而防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

總結(jié)：袢利尿劑是臨床常用的可以使慢性心衰導(dǎo)致的水腫在短時間內(nèi)緩解，提高患者的生存質(zhì)量的藥物。但許多慢性心衰的患者在使用袢利尿劑治療充血性心衰過程中會出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。根據(jù)國內(nèi)外專家學(xué)者的研究顯示，這些患者的血液檢查中常會合并高尿酸血癥，尿酸值的增高可能是誘發(fā)痛風(fēng)的先決條件，痛風(fēng)的發(fā)作或許與血清尿酸的水平有一定的相關(guān)性。因此在對慢性心衰患者進(jìn)行治療時，應(yīng)密切關(guān)注患者的血清尿酸值，對于合并高尿酸血癥的患者，積極進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，以減少痛風(fēng)在此類患者中的發(fā)作。

參考文獻(xiàn)

[1] 龐來. 利尿劑治療心力衰竭的研究現(xiàn)狀[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2017， 7（4）： 247-247.

[2] 林勇軍， 林忠文. 痛風(fēng)的相關(guān)基因和遺傳學(xué)基礎(chǔ)研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)科， 2017， 12（4）： 495-497， 555.

[3] 王顏剛， 閻勝利， 李長貴， 等. 原發(fā)性高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)的前瞻性研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2017， 27（7）： 555-555.

[4] 苗志敏， 李長貴. 高尿酸血癥防治中應(yīng)關(guān)注的幾個關(guān)鍵問題[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2017， 27（7）： 544-544.