3D玻璃體超聲成像對剖宮產瘢痕妊娠分型診斷效能和Vocal能量血流參數對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值分析

郭 婧,孫亞楠,紀月華,楊 波,楊紅玉,苗 蕊,邵 娟,劉秀萍

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)又稱子宮切口瘢痕妊娠，指受精卵著床位置在剖宮產瘢痕處，是一種較少見的異位妊娠[1]。近年來，隨著我國二胎政策實施，剖宮產率逐年上升，CSP的發病率較以往明顯增加；且由于輔助診斷技術不斷進步，CSP診斷率隨之上升。但目前臨床上常用的陰道二維超聲檢查對CSP的診斷率僅為60%[2]。現3D玻璃體成像技術已小范圍應用于臨床診斷CSP，作為一種定性與定量相結合的診斷方法，能明顯提高CSP診斷率。本研究通過對中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫院近年來收治的瘢痕妊娠患者進行3D玻璃體超聲成像，分析3D玻璃體超聲成像對CSP分型的診斷效能，并評估Vocal能量血流參數血管化指數(VI)、血流指數(FI)和血管化血流指數(VFI)對CSP的診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月—2019年10月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫院就診符合納入及排除標準并確診CSP 176例作為研究組，年齡(33.39±7.40)歲，停經時間(62.65±17.77)d，距離上次剖宮產時間(37.50±27.23)個月。另選取該院同期收治剖宮產后正常妊娠94例作為對照組，年齡(32.26±6.91)歲，停經時間(58.17±21.00)d，距離上次剖宮產時間(35.11±27.45)個月。兩組年齡、停經時間及距離上次剖宮產時間比較差異無統計學意義(t=0.653，P=0.517;t=0.765，P=0.449;t=0.287，P=0.777)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①有明確停經時間；②β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽性;③研究組符合“剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)”[3]中CSP診斷標準;④患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①合并心、肝和腎等重要臟器嚴重功能不全；②長期口服阿司匹林；③有嚴重外傷史或多次手術史；④宮頸妊娠、不全流產和可疑滋養細胞疾病；⑤未知情同意。

1.3檢查方法 ①應用GE Voluson E8多普勒超聲診斷儀，陰道探頭采用RIC5-9D(用內外涂抹耦合劑的一次性避孕套包裹)；②孕婦取仰臥膀胱截石位待檢；③多角度進行檢查，重點檢測子宮縱切面聲像圖，分析妊娠囊與剖宮產切口的關系；④觀察妊娠囊的形態、大小及有無卵黃囊、胚芽、胎心搏動；⑤測量肌層厚度，如果瘢痕處肌層消失，則以清晰顯示膀胱后壁和子宮漿膜層位置關系為準，將肌層厚度記錄為不清晰或消失；⑥血流檢測，應用三維能量多普勒成像掃查功能，對妊娠囊著床處滋養血管進行三維血流成像，Vocal軟件設定為球體體積測量模式，調整X、Y與Z軸，得到放大的清晰病灶輪廓，建立6個不同切面(每次轉動30°角)的三維球體重建圖，進行Vocal能量血流參數VI、FI和VFI測量，重復掃描3次，取其平均值；⑦留取術前和術后3D玻璃體超聲成像圖，評估孕囊大小、留取血流信號圖[4]；⑧超聲診斷由兩位具有3年以上婦科超聲檢查經驗的專業醫師共同完成。

1.4觀察指標和相關定義、標準 分析3D玻璃體超聲成像對CSP分型的診斷效能，并評估Vocal能量血流參數VI、FI和VFI對CSP的診斷價值。

1.4.1VI：測量目標區域內血管數。

1.4.2FI：無創傷測量目標區域內三維掃描時間內血流強度。

1.4.3VFI：加強彩色體元，感興趣目標區域內加權的彩色值(振幅加權)是存在的血流和血管化信息的總和[5]。

1.4.4CSP分型：根據孕囊著床位置和切口瘢痕的關系，將CSP分成4個類型：①0型提示孕囊與切口瘢痕緊靠但不相連；②Ⅰ型提示孕囊少于1/2著床于切口瘢痕上；③Ⅱ型提示孕囊1/2及以上著床于切口瘢痕之內；④Ⅲ型提示孕囊全部著床于切口瘢痕之內[6]。

1.4.5Kappa檢驗：Kappa為內部一致性系數，用以判斷診斷結果一致程度，取值為0～1；Kappa≥0.75表示一致性較好，Kappa在0.75～0.40表示有一定一致性，Kappa<0.40表示一致性較差[7]。

1.4.6Bowker檢驗：Bowker檢驗可視為Mc Nemar檢驗的多分類擴展，分類變量可以有序也可以無序，又稱為平方表檢驗或對稱檢驗，用于檢驗平方表主對角線上下對稱格子中的頻數或頻率是否相等[8]。

1.4.7“剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)”[3]中CSP診斷標準：孕早期(≤12孕周)受精卵著床于上次剖宮產切口瘢痕處；孕中期(>12孕周)診斷為宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入。①無臨床表現或類似先兆流產臨床表現。②經腹部超聲、陰道超聲或聯合檢查表現為宮腔內未見妊娠囊，妊娠囊著床于子宮前壁下段基層，子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊周邊高速低阻血流信號等。③注意與子宮頸妊娠、宮內妊娠難免流產和妊娠滋養細胞腫瘤區別。

1.4.8受試者工作特征(ROC)曲線：曲線下面積(AUC)表達診斷效能，數值取0.5～1.0；AUC<0.5表示與事實不符，AUC=0.5說明診斷方式對因變量無診斷效能，0.50.9判定診斷準確性較高[9]。

1.4.9診斷臨界點：對診斷價值進行判定時，ROC曲線靠近左上方那個點的臨界值為診斷臨界值。

2 結果

2.13D玻璃體超聲成像對CSP分型診斷效能分析 CSP 176例3D玻璃體超聲成像診斷160例，3D玻璃體超聲成像對CSP診斷的靈敏度為90.91%，特異度為89.30%。將3D玻璃體超聲成像診斷CSP 160例進行分型，并與CSP術后診斷分型進行比較，結果顯示兩種診斷方式診斷效能具有一致性(Bowker檢驗:χ2=2.606，P=0.456;Kappa=0.755)，見表1,提示3D玻璃體超聲成像與CSP術后診斷對CSP分型的診斷效能具有一定一致性。

2.2Vocal能量血流參數對CSP診斷價值 方差齊性檢驗結果顯示,兩組VI和VFI方差不齊，采用t'檢驗進行比較;FI方差齊,采用t檢驗進行比較。研究組Vocal能量血流參數VI、FI和VFI均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。ROC曲線分析結果顯示，Vocal能量血流參數VI、FI和VFI對CSP具有一定的診斷價值(P<0.01)，見圖1、表3。

3 討論

CSP屬于特殊部位的異位妊娠,由Larsen和Solomon[10]在1978年首次提出，自1985年正式報道之后，該病發病率逐年上升。一方面是因為部分社會因素，使得剖宮產率不斷增長[11]；另一方面是由于檢測技術的不斷提高和完善，使CSP的檢出率較過去明顯增高,CSP占異位妊娠總數的6%左右，發病率為1∶1800～1∶2226[3]。CSP發病機制現尚不明確，可能與手術損傷子宮內膜基底層和子宮肌層及感染、肥胖、糖尿病等原因導致的子宮切口愈合不良，以及多次剖宮產導致子宮瘢痕面積相對增加，術者縫合技術不熟練，多次宮腔不當操作史等因素有關。受精卵在剖宮產切口著床甚至浸潤子宮肌層和臨近臟器如膀胱等，最終發生瘢痕妊娠。臨床上一旦發現CSP應即刻終止，但因其早期癥狀不明顯，常誤診為不全流產、宮頸妊娠、子宮動靜脈瘺和妊娠滋養細胞腫瘤等，難以及時發現。除此之外，CSP還可以導致前置胎盤和胎盤植入等，易漏診而最終引起大出血和子宮破裂等嚴重并發癥，乃至切除子宮，最終影響患者生育力[12]。

表1 3D玻璃體超聲成像和剖宮產瘢痕妊娠術后診斷對剖宮產瘢痕妊娠160例分型診斷效能比較

表2 剖宮產瘢痕妊娠和剖宮產后正常妊娠兩組Vocal能量血流參數比較

圖1 Vocal能量血流參數對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值的受試者工作特征曲線

表3 Vocal能量血流參數對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值的受試者工作特征曲線分析結果

目前，臨床上常采用陰道二維超聲診斷CSP，敏感度及臨床診斷符合率均較低。有研究結果表明，對超聲無法明確診斷者可聯合MRI檢查診斷CSP，MRI檢查能顯示妊娠組織與周圍器官位置關系，但檢查費用高，耗時長，無法作為首選檢查方法[13]。隨著檢查技術提高，3D玻璃體成像技術現已小范圍應用于臨床診斷CSP，不僅能從整體上評估病變部位子宮血管形成，同時可不受超聲波角度影響，檢測到低血流病變，并通過引入Vocal能量血流參數VI、FI和VFI，使評估更為準確[14]。

本研究結果顯示，CSP 176例3D玻璃體超聲成像診斷160例，3D玻璃體超聲成像對CSP診斷的靈敏度為90.91%，特異度為89.30%，診斷效能較高。3D玻璃體超聲成像和CSP術后診斷160例CSP分型的診斷效能具有一致性。3D玻璃體超聲成像可以顯示血管在瘢痕妊娠組織中的走行、分布、密度，從而為妊娠組織穿刺定位提供定性依據。本研究結果顯示，Vocal能量血流參數VI、FI和VFI對CSP診斷價值的曲線下面積均在0.7以上，Vocal能量血流參數VI、FI和VFI對CSP有一定診斷價值，故可結合其相應的參考值范圍，對CSP早期診斷提供進一步的定量檢測依據。3D玻璃體超聲檢查技術聯合Vocal能量血流參數分析，如明確患者為CSPⅠ型及普通Ⅱ型，可直接在門診進行宮腔鏡下清宮術;如確診分型為CSP Ⅱ型伴胎盤植入、CSP Ⅲ型則可直接進行宮腹腔鏡聯合手術，從而減少患者副損傷，降低患者術前等待時間。

總之，3D玻璃體超聲成像對CSP分型診斷效能高；Vocal能量血流參數VI、FI和VFI對CSP有一定診斷價值。3D玻璃體超聲成像聯合Vocal能量血流參數是一種定量及定性相結合檢查和治療手段，可嘗試在CSP中應用，以提高早期診斷率，同時有助于臨床選擇合適治療方案，改善不良妊娠結局。