關于界首市緊密型縣域醫共體建設的幾點思考

摘要：開展緊密型縣域醫共體建設，是深化醫藥衛生體制改革、構建優質高效整合型醫療衛生服務體系、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要舉措。緊密型縣域醫共體建設必須堅持問題導向和目標導向，強化宣傳、服務、協作、重點、管理、改革、培訓等舉措，深度整合縣域醫療服務資源，有效融合公共衛生資源，促進縣域醫共體向緊密型過渡和發展，實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。

關鍵詞：界首市;緊密型;縣域醫共體建設;問題;建議

推進醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，是推進醫療資源下沉、提升基層服務能力、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。在縣域范圍內，要構建以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉村三級聯動的醫療共同體，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制。筆者深入基層醫院，通過實地走訪、查閱資料、座談了解等形式，對界首市醫共體建立與運行情況進行了專題調研與思考。

1.我市緊密型縣域醫共體建設存在的主要問題

2017年啟動縣域醫共體工作以來，市政府及各職能部門高度重視，采取多種措施，扎實有效開展工作。界首市作為安徽省37個緊密型縣域醫共體建設試點縣和全國500家緊密型縣域醫共體建設試點，根據界首市緊密型縣域醫共體實施方案，界首市人民醫院聯合10家鄉鎮衛生院、2家社區衛生服務中心及其所屬的105家村衛生室（社區衛生服務站）共同組建緊密型縣域醫共體。從調研情況看，我市醫共體建設雖然初見成效，但距離人民群眾“看好病，好看病”目標仍有較大差距，如醫療服務能力普遍不足，臨床從業醫生嚴重不足，且以內科病診療為主，部分注冊外科的醫生也從事內科疾病診療工作;硬件建設不均衡;醫療行為不規范;基層醫療隊伍亟待加強等等。

1.1醫共體政策宣傳執行力度不夠

由于政策宣傳不到位，廣大群眾對分級診療的目的和意義了解不夠，對具體操作流程、醫保政策等內容知曉率不高，因而出現患者不經轉診隨意去上級醫療機構就診，受就醫習慣影響，片面地追求大醫院、名專家，出現“盲目就醫”“小病大治”現象，導致醫療費用報銷困難，增加了群眾經濟負擔，浪費了醫療資源，影響繳納醫保資金的積極性。另外，部分醫務人員對分級診療政策了解不透，影響了醫共體建設深入推進。

1.2配套政策不夠完善

醫共體建設工作是一項系統工程，需多方協調、統籌推進。特別是醫保支付政策在引導就醫、推動醫共體建設發展的過程中發揮著十分重要的作用。目前，財務管理、人員調配、績效考核、薪酬制度等政策措施還不夠細化。

1.3硬件建設不均衡

個別衛生院建筑面積不足，如靳寨鄉衛生院病房為鋼板房，存在安全隱患;任寨床位數不足、田營衛生院病房不足。均需要政府投資改造，提高醫療用房的面積。靳寨衛生院沒有DR，其他鄉衛生院也存在不同程度的設備配置不足的情況。

1.4基層醫療機構工作主動性有待提高

醫共體內人員編制沒有真正實現統一，牽頭醫院為差額補助事業單位、其余成員單位則為全額補助事業單位，工資薪酬制度存在較大差異。牽頭醫院醫生執業范圍限定在某個專科內，基層醫療機構醫生一般為全科醫生，再加上我市特殊的地理環境，造成牽頭醫院與基層醫療機構之間、各醫共體之間的人才交流不通暢，基層醫療機構特別是偏遠地區基層醫療機構醫衛人員職工的積極性和主觀能動性得不到充分發揮。在調研中發現，待遇低，社會地位低是普遍現象：村室工作人員收入低，平均月收入在3000元左右，趕不上外出務工者。退休后生活無保證，到年齡退出后每月僅補貼300-400元，趕不上貧困戶：因53種疾病不輸液導致很多村民看不起村醫，認為沒本事;上門做公共衛生服務和家庭醫師簽約服務常常遇到村民不配合。

1.5信息化支撐能力較弱

各醫療機構信息化平臺建設缺乏統籌規劃和設計，各業務系統信息建設條塊分割，導致信息資源不能與各級診療機構共享，“信息煙囪”和“信息孤島”現象嚴重。無法實現區域衛生資源、信息資源和服務資源共享，更無法為群眾提供便捷、優質的醫療衛生和醫療保障服務。

1.6醫共體內成員單位間融合局勢不樂觀

醫共體內各基層醫療機構相對獨立，對醫共體內人事管理的概念比較模糊，相互之間思想、工作方面的融合度不夠。牽頭醫院對基層醫療機構的管理力度不夠，作用發揮不明顯。

2.推我市緊密型縣域醫共體建設的建議

建議按照省和阜陽市關于緊密型醫共體醫共體建設的要求，在總結分析的基礎上，強化提升提質，進一步加強醫共體各單位的管理，激發衛健人員工作熱情，提高衛健工作實效，促進緊密型縣域醫共體建設取得更大成效。

2.1強化宣傳，著力提高政策知曉率

一要加強健康知識宣傳，引導群眾樹立良好的就醫習慣，增強群眾“防未病”意識，降低居民發病率。二要大力宣傳醫共體服務能力和水平，讓群眾了解醫共體醫院專科特色、醫療水準，讓群眾能夠放心看病。三要加強相關政策、制度的宣傳，特別是分級診療制度、醫保資金報銷政策等，讓群眾明白到醫共體成員單位有序就醫能夠少花錢、看好病，獲得人民群眾的認同。四要轉變村級衛生室職能，由“看小病”向“防未病”職能轉變，充分發揮村醫在宣傳健康知識、引導群眾正確有序就醫方面的作用，努力實現縣域內就診提高到90%以上的目標。

2.2強化服務，著力提升基層醫療水平

醫共體分級診療成效的關鍵在于吸引人才、提高基層醫療技術。一要按照省人社廳、省編辦、省衛健委《關于建立基層醫療衛生機構人才縣管鄉用機制的意見》規定，切實解決鄉鎮衛生院人難招、留人難的問題，要探索建立人才周轉池制度，對于急需緊缺人才，采取多種方式進行招聘，努力實現每兩千人一名醫生的目標。二要加大對鄉鎮衛生院基礎設施和醫療設備投入力度，力爭3年內全區鄉鎮衛生院達到標準化建設。三要完善基層醫療機構、醫護人員管理考核和分配激勵機制，充分調動醫務人員工作積極性。四要監督和推進牽頭醫院加強內部管理，落實牽頭醫院的職責和任務，幫助鄉鎮衛生院醫療水平提升。 五是提高村衛生室的待遇，加大村醫人才隊伍建設。要按照文件落實村醫的養老保險，接觸村醫的后顧之憂;提高基本公共衛生服務經費村室的分配比例，將目前的40%提高到60%，鼓勵鄉鎮衛生院的公衛人員下鄉參與公共衛生服務工作中去，提高村醫的個人收入，以吸引更多專業人員走上村醫的崗位。要通過專項培養和政策鼓勵，提倡縣招鄉用、鄉招村用，盡快解決村醫不足的問題。

2.3強化協作，著力夯實內部聯結基礎

醫共體建設重要任務是推進縣域內醫療資源有效共享，把醫共體建設為服務、責任、利益、管理、發展共同體，這就需要相互協作和緊密聯結。因此，一要研究建立促進醫共體內醫療合作更緊密的有效機制，探索從輸血式聯合到造血式聯合，讓牽頭醫院從“讓我做”轉變到“我要做”。二要暢通醫共體醫藥聯通渠道，擴大基層用藥目錄，追加用藥品種，努力打通制約醫共體發展的通道。三要充分發揮醫保基金的利益調節作用，進一步完善醫共體醫保費用保干支付方式，發揮醫保基金對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的制約作用。四要加大對上及內外協調力度，按照有關政策，調整市、區級以及異地醫院差別化醫保補償比例。就我市而言，建議一方面牽頭單位專業技術人員下沉進行傳幫帶、另一方面加大基層醫務人員的培養和引進。盡快提升鄉鎮衛生院的醫療服務能力。鄉鎮衛生院的主要工作應轉到醫療服務上來，鼓勵鄉鎮衛生院通過增加醫療服務提高收入，而不是與村衛生室爭基本公共衛生經費。

2.4強化重點，著力破除醫共體建設瓶頸

一要抓緊解決我區沒有縣級公立醫院問題。要按照上級要求，依據有關政策，參照阜南、天長等地成功做法，探索適合我市市情的醫共體建設模式，緩解群眾看病難、看病貴。二要抓緊解決牽頭醫院醫療費用增長過快、影響醫保資金安全問題。加大調研和統籌力度，合理確定醫共體牽頭單位，按照省市有關文件要求，采取嚴厲措施控制不合理的醫療費用漲幅，切實減輕患者負擔，確保醫保資金安全。三要抓緊解決沒有統一的協調管理機構問題。要進一步建立健全由市政府領導牽頭的高規格醫共體管理委員會，下設辦公室，集中辦公，負責醫共體各單位協調、醫療市場監管和醫療信息共享等工作，增強監管實效。

2.5推進各項改革，形成疊加效應

一是堅持管辦分開、放管結合。深化“放管服”改革，創新醫療健康治理方式，醫療衛生行政部門從直接管理轉向行業管理，強化政策法規、行業規劃、規范標準的制定和對醫院的監督指導職責，落實好醫共體的經營管理自主權。二是堅持“三醫”聯動、“六醫”統籌。加強醫療、醫保、醫藥聯動改革，推進醫院、醫生、中醫和醫療、醫保、醫藥協調發展，健全維護公益性、調動積極性和保障可持續的發展機制。三是深化“最多跑一次”改革。打通健康信息平臺與醫藥、醫保等信息數據的互聯互通，推進門診診療和電子健康檔案一體化管理。加快建設“智慧醫療”，打通院前院中、院內院外、線上線下一體化全過程服務環節，提高醫療服務供給與需求的匹配度，大力推進遠程醫療服務。

2.6加快人財物統一，實現縣鄉機構“一家人”

醫共體是集團化管理，一體化經營和連續式服務，基本建設、物資采購、設備配置、財政財務統一管理。醫共體人員由醫共體統一招聘、統一培訓、統一調配、統一管理。醫共體人員實行全員崗位管理，按照按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、人崗相適的原則，打破單位、科室、身份限制，實現合理輪崗、有序流動、統籌使用。實施財務集中統一管理。實行藥品耗材統一管理，統一用藥目錄，藥品價格實行統一談判。

2.7制定配套制度，激發發展活力

根據市鎮兩級機構的功能定位，分別制定診療目錄以及醫共體內部、醫共體之間，包括向縣域外轉診的診療目錄。制定醫共體績效監測指標體系，建立與醫共體組織方式、運行模式相匹配的考核辦法。開展醫共體年度績效評價考核，考核結果與財政投入、醫保支付以及領導干部薪酬、獎懲、任免等掛鉤。完善醫共體內部考核管理，考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱評聘、薪酬待遇等掛鉤。建立健全以縣域就診率、基層就診率、服務能力、醫療質量和費用、醫保基金使用績效、群眾健康改善和滿意度等為核心指標的醫共體建設工作評估標準。

2.8強化宣傳培訓，實現改革目標

各有關部門要加強對改革措施的宣傳和政策解讀，公共媒體要加強醫共體建設工作的宣傳，提高社會認可度和支持度。衛健部門要加強對醫療機構管理人員和醫務人員政策業務培訓，積極參與改革。密切關注改革進展，定期開展改革評估，總結推廣好的經驗做法，及時解決工作中出現的新情況、新問題，確保我市醫共體建設工作順利推進。

作者簡介：

李新（1972.12-），男，安徽界首人，中共安徽界首市委黨校高級講師，研究方向：社會學、領導學、社會保障學等多學科領域。