耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀及防治策略探析

阿曼古力·阿不都克力木

摘要：文章論述了耐藥結(jié)核病的定義與分類，并總結(jié)當(dāng)前的流行概況，分析耐藥結(jié)核病的診治情況，最終提出耐藥結(jié)核病的防控對(duì)策與展望。

關(guān)鍵詞：耐藥結(jié)核病;流行現(xiàn)狀;防治策略

一、引言

結(jié)核病是當(dāng)前經(jīng)常出現(xiàn)的一種慢性傳染病，其中耐藥結(jié)核病是比較特殊的一類，是對(duì)某幾種抗結(jié)核藥物耐受的結(jié)核病類型。因?yàn)榻陙?lái)人口增長(zhǎng)，全球范圍內(nèi)的交際越來(lái)越多，人口流動(dòng)增加，這些使得耐藥結(jié)核病的發(fā)生率也增加。耐藥結(jié)核病的發(fā)生，嚴(yán)重阻礙了結(jié)核病防治工作的進(jìn)展，尤其是廣泛耐藥結(jié)核病，對(duì)于當(dāng)前已建立的結(jié)核病防治體系來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

二、耐藥結(jié)核病定義及分類

耐藥結(jié)核病就是指的患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種及以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性的情況。就目前來(lái)說(shuō)，耐藥結(jié)核病基本占所有結(jié)核病的30%左右，而且耐多藥率逐年增長(zhǎng)，每年耐藥結(jié)核病的發(fā)生也持續(xù)增加，給防控帶來(lái)一定困難。耐藥結(jié)核病按照耐藥種類分為四類，單耐藥，結(jié)核桿菌在體外對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥;多耐藥，結(jié)核桿菌在體外對(duì)多種抗結(jié)核藥物耐藥（不同時(shí)包括異煙肼、利福平在內(nèi)）;耐多藥，結(jié)核桿菌在體外至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥;廣泛耐多藥，結(jié)核桿菌在體外對(duì)至少兩種主要一線抗結(jié)核藥物耐藥異煙肼、利福平以外，還對(duì)氟喹諾酮類抗生素耐藥，而且對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物中的至少一種耐藥（比如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）。

三、DR-TB流行概況

據(jù)世衛(wèi)組織報(bào)告，2019年約有46.5萬(wàn)人被新診斷為耐藥結(jié)核病，其中只有不到40%的患者得到治療，在擴(kuò)大結(jié)核病防治服務(wù)方面的進(jìn)展也十分有限。2019年全球約有近50萬(wàn)結(jié)核病患者對(duì)利福平產(chǎn)生耐藥，其中78%為耐多藥結(jié)核病，更加難以治愈。

在過(guò)去的20年里，我國(guó)在結(jié)核病防治方面取得較大進(jìn)展，結(jié)核病發(fā)病率下降42%，死亡率降低90%以上，但是在2019年，國(guó)內(nèi)有83.3萬(wàn)人感染結(jié)核病，3.3萬(wàn)人死亡，其中6.5萬(wàn)人左右屬于耐多藥結(jié)核病，占全球耐藥結(jié)核發(fā)病病例的14%。其中有不到1/3的耐多藥患者得到了診斷，只有3/4的患者接受了二線方案治療。這主要是因?yàn)榻Y(jié)核病治療不再是免費(fèi)，乃多要結(jié)核病藥物和服務(wù)并沒(méi)有被醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家結(jié)核病防治計(jì)劃覆蓋，結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病成為因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。

四、耐藥結(jié)核病診治情況

（一）耐藥結(jié)核病的診斷

對(duì)于耐藥結(jié)核病的診斷，一般是通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行，通過(guò)對(duì)患者的痰液、胸液、腦脊液、尿液等體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后對(duì)收集出的結(jié)核桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，如果證實(shí)體外對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥即可診斷。但如果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果屬陰性，無(wú)法獲得細(xì)菌學(xué)耐藥結(jié)果，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果等情況進(jìn)行綜合判斷，分析是否治療有效及有無(wú)耐藥可能，并酌情按照耐藥方案進(jìn)行治療。藥物敏感試驗(yàn)是判斷耐藥結(jié)核病的主要方法，也是判斷抗結(jié)核藥物是否產(chǎn)生耐藥性的主要手段。不過(guò)近年來(lái)分子生物學(xué)方法在耐藥結(jié)核病診斷方面應(yīng)用廣泛，借助探針測(cè)定技術(shù)、基因芯片技術(shù)、PCR技術(shù)等，可以準(zhǔn)確診斷耐藥結(jié)核病的存在。在高危人群中使用分子生物學(xué)診斷方法，可以快速診斷廣泛耐多藥結(jié)核病;對(duì)高危群體盡早進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)，可以快速診斷出耐藥結(jié)核病患者的存在，從而可以采取積極的防控措施，控制疫情的擴(kuò)散。但是對(duì)于耐藥結(jié)核病的診斷，需要注意鑒別診斷，因?yàn)槟承┓谓Y(jié)核分枝桿菌患者可能表現(xiàn)出類似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，痰抗酸桿菌涂片可陽(yáng)性，所以需要鑒別診斷。如果痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性，在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要進(jìn)行菌種鑒定，確定細(xì)菌的類型，是否屬于結(jié)核分枝桿菌或非結(jié)核分枝桿菌。

（二）耐藥結(jié)核病的治療

在耐藥結(jié)核病的治療方面，有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等方式。藥物治療主要是化學(xué)治療方式，對(duì)患者進(jìn)行早期診斷，結(jié)合患者的用藥史、耐藥結(jié)核病菌株的流行情況以及可供選擇的藥物來(lái)設(shè)計(jì)化療方案，一般方案中需要包含至少4種對(duì)此有效的核心藥物（即1-4組中的敏感藥物或從未使用過(guò)的藥物）。手術(shù)治療需要是具備手術(shù)適應(yīng)癥、心肺功能良好的患者，在充分化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，切除病灶和排菌的空洞，這樣可以消滅耐藥灶，促使痰菌轉(zhuǎn)陰，術(shù)后再配合進(jìn)行積極的治療，效果比較顯著。介入治療是借助支氣管鏡的作用，經(jīng)氣道進(jìn)行介入治療，這是治療耐藥結(jié)核病尤其是廣泛耐多藥結(jié)核病的有效方法。免疫治療主要是使用免疫制劑，用于提高細(xì)胞免疫功能，提高吞噬細(xì)胞的能力，這樣可以消滅更多的結(jié)核分枝桿菌，比如干擾素-y和白細(xì)胞介素-2、母牛分枝桿菌菌苗等。中醫(yī)藥治療則是通過(guò)調(diào)節(jié)患者的機(jī)體素質(zhì)，提高免疫功能，改善全身狀況和癥狀，來(lái)輔助進(jìn)行治療。

五、耐藥結(jié)核病防控對(duì)策與展望

因?yàn)槟退幗Y(jié)核病的治療有效率低，成本高，不良反應(yīng)大，所以對(duì)于本病的治療成為結(jié)核病防治的難題之一。如果耐藥結(jié)核病在人群中出現(xiàn)傳播趨勢(shì)，更會(huì)阻礙結(jié)核病的防治。但耐藥結(jié)核病可以進(jìn)行預(yù)防，所以需要建立科學(xué)的防控對(duì)策。

（一）建立科學(xué)的防治管理體系

按照世衛(wèi)組織提供的防控規(guī)劃管理指南，我國(guó)需要針對(duì)耐藥結(jié)核病的特殊性建立相應(yīng)的控制規(guī)劃，并要求各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中進(jìn)行嚴(yán)格遵從，保證規(guī)劃的落實(shí)。在編制好防控規(guī)劃之后，政府部門需要增加資金、設(shè)備、人員、技術(shù)等的投入，為結(jié)核病防治工作提供保障。同時(shí)，疾控部門需要加強(qiáng)全國(guó)范圍內(nèi)的耐藥監(jiān)測(cè)體系，獲取最近的耐藥結(jié)核病流行趨勢(shì)和規(guī)律，并進(jìn)一步明確多耐藥和廣泛耐多藥結(jié)核病的流行病學(xué)特征，為結(jié)核病防治工作提供參考。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要發(fā)揮自身的作用，在社區(qū)中做好耐藥結(jié)核病監(jiān)測(cè)工作，配合疾控中心工作的開(kāi)展。疾控中心則是加強(qiáng)耐藥結(jié)核病管理工作，對(duì)目前確診的耐藥結(jié)核病情況進(jìn)行匯總分析，做好記錄和檔案，并安排專人負(fù)責(zé)跟進(jìn)相關(guān)治療工作。另外要注意加強(qiáng)耐藥菌結(jié)核病的宣傳，增加群眾對(duì)此的了解，尤其是要針對(duì)高危人群進(jìn)行宣傳，提升他們的防范意識(shí)。疾控中心還要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，注意觀察耐藥結(jié)核病的治療情況以及不良反應(yīng)情況，以此為基礎(chǔ)研究出更有效的治療方案。

（二）嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范治療

當(dāng)前結(jié)核病治療的重點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)變成對(duì)于耐藥結(jié)核病的治療。而結(jié)核病化學(xué)治療五大原則：早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合和全程用藥。對(duì)于耐藥結(jié)核病治療也應(yīng)如此，需要保證療程足夠，并科學(xué)調(diào)整藥物種類、結(jié)構(gòu)和劑量;強(qiáng)化對(duì)耐藥結(jié)核病治療的管理，制定有效的化療方案，按照方案服藥，具體可以參考《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2015）》;規(guī)范化療方案的編制，需要保證可以阻止耐藥結(jié)核病的蔓延，并避免濫用抗結(jié)核藥物，以免發(fā)展成廣泛耐多藥結(jié)核病。

（三）加快相關(guān)新技術(shù)、新產(chǎn)品的研發(fā)

對(duì)于耐藥結(jié)核病的診斷主要是依靠藥敏試驗(yàn)，但過(guò)程比較慢，需要的時(shí)間長(zhǎng)，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)期間只能借助醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，比較盲目，還可能加劇耐藥狀況。所以新時(shí)期要加快對(duì)耐藥檢測(cè)技術(shù)的研發(fā)，縮短診斷時(shí)間，可以避免這段時(shí)間內(nèi)患者病情加重或死亡。尤其是對(duì)于耐多藥和廣泛耐多藥結(jié)核病的治療，需要更加有效、療程短、不阿玲反應(yīng)小、可供口服的新藥。另外還要加強(qiáng)相關(guān)疫苗的研發(fā)，可起到明顯的防范作用。

六、結(jié)語(yǔ)

耐藥結(jié)核病的存在阻礙了結(jié)核病防治工作的進(jìn)展，并且有嚴(yán)重的危害。新時(shí)期要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)耐藥結(jié)核病的預(yù)防工作，進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)測(cè)和防治，研發(fā)新藥，開(kāi)展大范圍的宣教工作，呼吁社會(huì)上提高支持與關(guān)懷，從源頭上進(jìn)行耐藥結(jié)核病的控制，建立系統(tǒng)的防治結(jié)核病體系。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈欣，宋沈超，雷世光.耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀及防控對(duì)策[J].職業(yè)與健康，2017，33（4）：566-578.

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市水磨溝區(qū)疾病預(yù)防控制中心