鼻胃管與鼻腸管在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果比較

馬同星 張 瑩 蔣為民

重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis,SAP)是多種病因引起胰酶異常激活所導致的胰腺及其周圍組織自身消化，并繼發感染、腹膜炎、休克、器官功能障礙等的疾病。在急性炎癥反應期，長期禁食狀態會導致腸屏障功能受損，進而引起腸道內毒素和細菌的易位，引發一系列的胰腺及胰腺外的并發癥[1]。因此，腸內營養的開展對SAP的預后和轉歸具有重要意義。腸內營養與降低病死率、降低感染并發癥、減少手術和住院時間有關[2-3]，但是腸內營養的途徑仍有很大爭議。傳統觀念認為鼻胃管(nasogastric,NG)喂養可刺激胰腺的分泌功能，加劇急性胰腺炎進展，因此需放置鼻腸管(nasointestinal,NI)。但有學者[4]認為，NI放置過程繁瑣，往往需借助內窺鏡等器械手段，臨床難以常規開展，延緩了早期腸內營養的實施。而經NG給腸內營養是一種簡單、安全和同樣有效的替代NI的方法，其潛在優勢是可以早期給予營養物質[5]。本研究以臨床進行腸內營養的SAP患者為研究對象，比較NG、NI在臨床應用中的安全性、耐受性、有效性等，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年8月至2019年9月銅陵市立醫院消化內科收治的36例SAP患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。36例SAP患者中，膽源性胰腺炎19例(52.82%)，酒精性胰腺炎8例(22.23%)，高脂血癥胰腺炎2例(5.69%)，創傷性、自身免疫性以及特發性胰腺炎7例(19.44%)。根據腸內營養的途徑，將置NG進行腸內營養的21例患者作為NG組，將置NI進行腸內營養的15例患者作為NI組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：根據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組2014年頒布的急性胰腺炎診治指南[6]，符合急性胰腺炎診斷標準，并伴有持續(>48 h)的器官功能衰竭者。排除標準：①嚴重的血流動力學障礙[去甲腎上腺素用量>0.5 μg/(kg·min)]者；②乳酸持續>2 mmol/L者；③嚴重的代謝紊亂高血糖者；④消化道出血、梗阻、缺血壞死或消化道瘺形成，腸鳴音完全消失者。

1.3 方法 兩組患者均開始給予腸內營養(腸內營養乳劑，短肽類，紐迪希亞)，用量從20 mL/h增加到每天2 000 kcal(100 mL/h)的能量目標，期間，因病情變化腸內營養的用量和速度均有適當調整。分別記錄患者第1天和第3天疼痛的量化評分(0=無疼痛，1=無需止痛藥的疼痛，2=低劑量止痛藥的疼痛，3=高劑量止痛藥的疼痛，4=高劑量止痛藥無反應的疼痛)，疼痛評分增加視為疼痛加重，相反則為疼痛減輕。監測生化指標的變化(淀粉酶、脂肪酶和C-反應蛋白)，觀察副作用(惡心、嘔吐或腹瀉)的發生率、達到目標量所需天數以及因病情變化腸內營養不能實施需要轉換成全胃腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)的發生率。同時，觀察胰腺并發癥(胰腺感染性壞死)和/或胰腺外并發癥(腎和/或呼吸衰竭、出血)的發生率、住院時間以及患者的預后(病死率、手術需要)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、胰腺炎病因、Ranson評分、C-反應蛋白及相關生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者安全性、耐受性及有效性比較 兩組患者的安全性、耐受性及有效性指標進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者安全性、耐受性及有效性比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者均無一例出現死亡，也無中轉手術。兩組患者胰腺壞死感染、呼吸衰竭、腎衰竭等并發癥發生率進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

在SAP患者中，早期胃腸內營養能夠減少腸道炎癥性氧化應激反應，維護腸黏膜屏障的完整性，減輕腸道通透性，維護腸道菌群平衡，從而保護胃腸功能，防治腸道內菌群移位，減少膿毒癥的發生，對于患者的預后具有決定性意義。但是何時開始腸內營養，采用何種營養途徑目前仍存在較大的爭論。通過NI進行腸內營養因對胰腺的分泌刺激較小，被臨床醫師廣泛接受，但因其放置過程繁瑣，往往延遲了腸內營養的開始。研究[7-8]認為，通過NG進行腸內營養并沒有加重SAP患者胰腺炎癥狀。也有學者[9-10]經研究發現通過NG進行腸內營養在器官衰竭的發生率、感染性胰腺壞死率、病死率方面均低于NI管，住院時間也短于NI，因此推薦在SAP患者中首選NG進行腸內營養。基于此，本研究對NG和NI在SAP患者中應用時的安全性、耐受性、有效性以及并發癥、臨床結局方面進行比較，結果發現，兩組患者安全性、耐受性指標的差異無統計學意義(P>0.05)。在腸內營養的有效性方面，本研究中，90.48%的NG患者和80.00%的NI患者達到了營養目標，但差異無統計學意義(P>0.05)。在Eatock等[11]的研究中，患者每日接受Ranson評分和疼痛評分監測，結果發現無論使用何種腸內營養途徑，各組的臨床表現，包括腹痛、嘔吐、腹瀉的發生率的差異均無統計學意義(P>0.05)，與本研究結果基本一致。關于腸內營養的隨機臨床試驗[12-13]也支持NG在急性胰腺炎患者中與NI在安全性和有效性方面無顯著差異，1項薈萃分析也證實了NG的安全性和有效性[14]。同樣，兩組患者病死率及并發癥方面的差異無統計學意義(P>0.05)。本研究存在一定的局限，排除了嚴重的腹腔間隔室綜合征并伴有持續的多器官衰竭患者，納入研究的病例數較少。隨著嚴重腹腔間隔室綜合征并伴有持續的多器官衰竭病例被納入及樣本量增加，可能會有陽性發現。

綜上所述，SAP患者中經NG給腸內營養是可行的，與NI有著同等的安全性、耐受性和有效性。