急性缺血性腦卒中后預防靜脈血栓栓塞相關臨床實踐指南的質量評價和內容分析

劉 高，周 鷺，和意嫻，蔡恩麗*

（1.云南中醫藥大學，云南650500；2.蘭塔納功欣皇家理工大學）

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是腦卒中最常見的類型[1]，該病起病急，發病率、死亡率和致殘率高，并發癥復雜，疾病治療費用高昂，我國已成為世界上腦卒中疾病負擔最重的國家[2]。靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是AIS 后常見且非常嚴重的并發癥[3]，包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。常起病隱匿，50%及以上的VTE 病人無自覺明顯癥狀和體征。在一項早期研究中，半數以上腦卒中后死亡的病人被發現存在VTE[4]。基于最新、最佳證據的臨床實踐指南的構建、應用和更新是循證醫學理念下全球醫療衛生發展的必然趨勢[5]，為醫護人員和病人提供恰當的指導性意見，推動證據向臨床實踐轉化。故本研究通過系統檢索相關指南并進行綜合評價，旨在為構建循證護理實踐方案提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索式和檢索數據庫

1.1.1 檢索式 ①中文：腦卒中OR 腦中風OR 腦血管意外OR 腦血管中風OR 血管意外，腦OR 腦梗死OR 靜脈血栓OR 血栓形成，靜脈OR 血栓形成，深靜脈OR 股腫OR 臨床實踐指南OR 最佳實踐指南OR 循證；②英文：apoplexy OR cerebral stroke OR cerebrovascular apoplexy OR vascular accident，brain OR phlebothrombosis OR thrombosis，venous OR thrombosis，deep vein OR clinical practice guideline OR best practice guideline OR evidence‐based。

1.1.2 數據庫 ①外文數據庫：PubMed、CINAHL、Cochrane Library、EMbase；②中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（VIP）以及中國知網（CNKI）；③指南相關網站：國際指南協作網（CIN）、英國國家衛生與照護優化研究所（NICE)、蘇格蘭院際指南協作網（SIGN）、新西蘭校際指南協作網（NZGG）、加拿大安大略省注冊護士協會（RNAO）、世界衛生組織（WHO）、醫脈通指南網、臨床證據（Clinical Evidence）等。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①指南內容涉及AIS 后VTE 的管理和預防等內容；②指南內容信息完整；③重復指南納入最新版。排除標準：①直接翻譯或重復的指南；②指南制訂過程的相關會議摘要、討論稿、草案、解讀等；③以個人論著、推薦意見發布的非循證性指南。

1.3 納入指南的質量評價 使用國際公認的質量評估工具AGREEⅡ[6]，該系統共涉及6 個領域（23 個條目和2 個整體評估條目）。由2 名接受過系統的AGREEⅡ評分標準培訓的評價者評估，每個條目按照1 分（完全不符合）～7 分（完全符合）評分。如果有任何異議，可向腦血管疾病專家和循證方法專家咨詢解決。對每個領域的得分進行標準化處理并判斷指南的質量及推薦強度。A 級（強烈推薦）：指南各領域標化百分比≥60%，大部分條目得分在5～7 分；B 級（推薦）：標化百分比在30%～60%的領域>3 個；C 級（不推薦）：3 個以上領域的標化百分比<30%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件計算組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）[7]對評價者進行一致性檢驗，當ICC<0.4 時，可信程度較差；0.40～0.59 代表可信程度一般；0.60～0.74 代表一致性較好；>0.74 代表一致性非常好。

2 結果

2.1 指南檢索結果 初篩共檢索到190 篇指南及文獻，根據納入與排除標準篩選文獻，最終納入指南9個，包括7 個英文指南及2 個中文指南。指南篩選流程見圖1。

圖1 指南篩選流程及結果

2.2 納入指南的基本特征 納入的9 個指南分別來自美國心臟協會、胸科醫師協會、英國卒中協會、中華醫學會等權威醫學組織和指南制定機構。其中2 個[4,8]是專門針對AIS 后VTE 風險評估及預防干預，5個[1‐2,9‐11]針 對AIS 病 人，VTE 的 預 防 為 其 中 的 一 部 分，2 個[12‐13]針對醫院VTE 高危人群的預防和治療管理，AIS 病人為其中一部分。指南一般情況及AGREEⅡ質量評價6 個領域標化得分結果見表1。

2.3 AGREE Ⅱ評價結果和評價者間一致性結果評價結果顯示，5 個A級指南，4 個B級指南，總體質量較好。8 個指南ICC 值均>0.8，一致性非常好，1 個ICC>0.6，一致性較好。對指南質量的6 個領域評價中，目的與范圍以及清晰性的得分最高，全部指南得分均>60%；5 個指南[2,9,11，13‐14]參與人員得分<60%，主要是指南未考慮目標人群的意愿；3 個指南[1‐2，13]嚴謹性得分<60%，未詳細說明制定過程中是否使用了何種評價工具；指南獨立性和應用型的總體得分較低，兩個指南[1‐2]獨 立 性<30%，兩 個[13,15]應 用 性<60%。2 名 評 價者對指南的內在一致性檢驗結果見表2。

2.4 指南的推薦意見和方法學質量評價結果 納入指南共綜合推薦意見12 條，包括風險篩查、預防措施、知識培訓與健康教育3 個方面。具體見表3。

表1 納入的臨床指南一般情況及標準化得分

表2 一致性檢驗情況

表3 納入指南的推薦意見匯總

3 討論

3.1 文獻質量評價 制訂指南過程的科學性、規范性以及透明性反映了其質量。基于AGREEⅡ工具評價后，結果顯示本次納入指南總體質量較高，但參與人員、嚴謹性、獨立性及應用性有待提高。

3.1.1 參與人員 指南制定是個復雜的過程，多學科人員的參與能避免指南制定過程片面性，循證衛生保健領域已逐漸開始關注如何使病人參與到指南的制定及評價的過程中[14]。基于病人的意愿也是循證三要素之一，病人關注的內容可能和醫護人員不完全一致，充分聽取病人的想法，可以補充專業人士所忽略的部分。但本次納入的臨床指南大部分都未報告非專業人員的觀點，這可能會影響其臨床可行性。

3.1.2 嚴謹性和獨立性 嚴謹性是對方法學嚴謹程度的評價，可判斷指南是否可靠；獨立性主要是報告關于制定過程涉及的利益沖突的情況。國外有調查研究結果顯示，在確定指南總體質量時，AGREE Ⅱ使用者傾向于重點考慮嚴謹性和獨立性[15]。納入指南給予了推薦意見和支持證據，也報告了其制定過程使用的工具，但僅有兩個指南[4,8]提供了系統清晰的檢索策略，國內指南也較少采用系統評價作為推薦意見的證據支持[16]，這也可能造成指南的方法學偏倚。研究人員的獨立性可保證推薦意見不受利益驅動引起偏倚，國內指南在制定過程中由于與國外醫療環境不同或未嚴格按照規范，極少涉及條目13(發表前經過專家的外部評審)、條目22（贊助單位的觀點不影響指南的內容）和條目23（指南記錄并考慮了制定小組成員的利益沖突）等，今后國內指南在指定和更新過程中應更加注重方法學的嚴謹性以及指南的獨立性，避免利益沖突對指南造成偏倚，保證其可信度和說服力，從而提升指南質量。

3.1.3 應用性 描述了指南實施中的阻礙與促進因素、所涉資源問題等描述。研究發現，指南的應用性較低是普遍問題[17]。納入指南也存在制定過程未考慮實施可能遇到的問題，未提供相應配套文件和工具。這會影響到使用者的理解和實施，指南應進行預試驗，以檢驗推薦意見的可行性，促進指南的證據轉化及臨床應用。

3.2 推薦意見討論分析

3.2.1 風險篩查 3 部指南[2,12‐13]提出應在開始預防VTE 前就進行風險篩查，1 項指南[8]推薦內科病人使用Padua 量表進行評估，尚未檢索到專門針對AIS 病人的VTE 風險量表。目前，通過血栓風險獲益分析進行血栓預防管理已成為共識，部分指南也對出血風險量表進行了推薦，臨床上出血風險衡量與藥物使用選擇及劑量聯系密切，也可衡量機械預防及其他方式的選擇，應針對病人具體情況進行個性化合理選擇。

3.2.2 預防措施 針對不同VTE 風險的病人采取不同的預防策略，綜合9 個指南，其主要預防措施囊括了藥物預防、機械預防及其他方式，醫療方面主要采取藥物預防為主，常用藥物為肝素等，根據病人情況給予相應劑量藥物，但可能會帶來出血風險等一系列問題，故采用機械等其他方式參與預防則能增加預防血栓風險的獲益。機械預防主要包括IPC 或神經肌肉電刺激（NES）方式，納入指南主要推薦IPC 進行預防，指南[3]認為暫無直接證據證明使用NES 能降低AIS 病人VTE 的風險，仍需大量原始證據證明其有效性。此次納入指南報道對于無活動能力的AIS 病人建議24 h 內盡早開始使用IPC，可使用6～14 d，或住院期間持續使用直到可以活動。3 個指南[1‐2,13]給予了其他預防措施推薦，包括盡早活動、抬高患肢以及充分水化，防止脫水，但如何活動及補液具體方式，仍需根據臨床實際情況制定相應措施。彈力加壓襪長期以來一直作為預防VTE 的基本手段，但針對AIS 病人，指南[1,4,9‐12]不推薦單獨或使用該方式進行血栓預防，認為可能會增加皮膚破裂、潰瘍、水皰的風險。

3.2.3 知識培訓與健康教育 納入指南推薦VTE 預防應該多學科共同參與。隨著循證護理理念在我國的深入發展，高質量的循證證據逐年增加，但現階段臨床護理決策仍然以傳統的經驗式護理方式為主[18]，護理研究成果難以轉化到臨床實踐中。因此，針對醫護人員應該定期組織相關知識培訓，提高對本病的認知及重視。護理學強調以人為本，針對病人及照顧者也要積極做好健康宣教，促進病人樹立預防疾病發生的健康信念，提高病人的依從性。但納入指南僅提及應對相關人員進行培訓，培訓的方式、內容以及培訓效果的評估并未提及，在實際運用時，還需探索本土化的方式、方法。

4 小結

納入的9 個指南總體質量較高，推薦意見對于AIS 病人VTE 預防具有一定的參考價值。但僅查找到2 個[4,8]以AIS 病人VTE 醫療管理為主的指南，其余指南AIS 的VTE 管理僅為其中一部分，1 個[11]關于AIS 護理的指南，涵蓋的VTE 評估及管理較為分散，主要以醫療藥物使用為主，而缺少其他措施的具體說明。因此，亟須構建以護理手段為主導的關于AIS 病人VTE 預防的循證護理實踐方案，結合我國護理的實際情況以及病人意愿，降低VTE 發生率，提高臨床護理管理水平及護理質量。