悲傷支持對圍生期喪失家庭焦慮、抑郁、悲傷癥狀影響的系統評價

錢嘉璐，余曉燕

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江310006）

圍生期喪失主要包括流產、死胎、新生兒死亡等不良妊娠事件[1]。流產是懷孕早期最常見的并發癥之一，發生率約為20%，甚至可高達50%[2‐4]。在高收入國家,每200 例妊娠中就可出現1 例死胎[5]，我國死胎的發生率約為8.8%[6]。世界衛生組織報告2017 年全球約有250 萬新生兒在出生后的第1 個月內死亡。圍生期喪失作為創傷性的經歷對孕婦以及整個家庭是一個突發性的應激事件，強烈的焦慮、抑郁、悲傷、痛苦等[7‐9]情緒是圍生期喪失后突出的情感和心理反應，病程持續時間可長達數十年[10]。近年來，國內外學者越來越多地關注到圍生期喪失所產生的巨大影響，不僅會對孕婦的心理折磨非常嚴重，甚至會發生喪失后個人的應對不良行為或是對下次妊娠產生影響[11]。因此，相應的悲傷支持項目也應運而生，學者就如何提供有效的悲傷支持展開了研究和討論[12‐14]。目前悲傷支持的形式主要包括認知行為療法(咨詢）、哀傷護理（包括提供寶寶的紀念品、擁抱死去的孩子等具有儀式感的紀念形式）、增強家庭支持等。許多研究者進行隨機對照試驗對悲傷支持的有效性進行驗證，但是具體的干預內容和評價方法差異較大，各研究對悲傷支持有效性的結論不盡相同甚至相反[15‐17]，而目前還未檢索到相關的系統評價和Meta 分析。因此，本研究通過Meta 分析的方法評價悲傷支持對圍生期喪失家庭焦慮、抑郁、悲傷癥狀的影響和效果，以期為圍生期喪失者提供悲傷支持干預和改善其心理健康提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準 文獻的選擇采用PICOS（population, intervention, comparison, outcome, study design）原則。納入標準：①研究設計為隨機對照試驗；②研究對象年齡≥18 歲，經歷了圍生期喪失（流產、胎兒畸形、死胎、新生兒死亡等）的婦女、配偶或其他家庭成員；③干預組采取各種形式的悲傷支持方式，干預的方式、時間、頻率、次數不限，對照組進行常規護理和心理健康教育；④結局指標包括但不限于焦慮、抑郁、悲傷。焦慮、抑郁采用綜合醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、焦慮自評量表（Self‐rating Anxiety Scale,SAS）、簡易癥狀量表（Brief Symptom Inventory,BSI）、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory,BDI）、愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS）、抑郁自評量表（Self‐rating Depression Scale,SDS）、簡易癥狀量表（Brief Symptom Inventory,BSI）評價；悲傷采用復雜性哀傷量表（Inventory of Complicated Grief,ICG）、德州悲傷量表（Texas Grief Inventory,TGI）評價；⑤中英文文獻。排除標準：①研究對象伴有嚴重的精神疾患或并發癥；②將悲傷支持與其他干預措施相結合進行綜合干預的研究；③文獻提供的數據缺失，無法納入進行分析；④分組不合理；⑤重復發表；⑥風險偏倚評估等級為C。

1.2 文獻檢索策略 文獻檢索由2 名研究人員獨立進行。檢索英文數據庫包括PubMed、EMbase、Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫、Web of Science。檢索詞為“fetal death OR perinatal loss OR perinatal death OR miscarriage OR stillbirth ”“bereavement OR grief therapy OR grief treatment”“grief OR depression OR anxiety”“randomized controlled trial OR randomized”。檢索中文數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。中文檢索詞為“悲傷支持OR 哀傷輔導OR 哀傷護理”“隨機對照試驗OR隨機分配OR 隨機分組”。檢索時間為從建庫到2019年8 月11 日，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，并通過查閱參考文獻列表追溯和補充相關文獻，以保證查全率。

1.3 文獻篩選和質量評價 文獻由2 名研究成員嚴格按照納入和排除標準獨立進行篩選，當出現意見不一致的情況進行討論，或由第3 名研究人員進行判斷和評價。2 名研究者使用Cochrane 風險偏倚評估工具[18]對納入的隨機對照研究進行文獻質量評價，內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、所有研究參與者和人員均采用盲法、結果評估的盲法、結果數據完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚7 個方面。如果納入的研究完全符合標準，發生偏倚的風險低，質量評級為A；如果部分滿足上述標準，發生偏倚的風險為中度，質量評級為B；完全不滿足以上標準，發生偏倚的風險高，質量評級為C，不納入本研究進行分析。

1.4 數據提取 在仔細閱讀文獻后，2 名研究人員按照統一的資料提取表各自進行數據提取，并交叉核對。內容包括：第一作者、國家、研究對象、樣本量（干預組/對照組）、具體的干預措施、干預時間、對照組情況、評估時間和結局指標。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 進行數據分析，本研究均為連續性變量的效應指標，如評價結局指標量表相同，則采用均方差（mean difference,MD）及95%可信區間（Confidence interval,CI)為效應指標，若評價結局指標的量表不同，則計算標準化均方差(standardized mean difference,SMD)和95%CI。首先對納入的研究進行異質性檢驗，若P>0.1，I2<50%則認為研究異質性可接受，采用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，則認為研究間統計學異質性較大，對可能導致異質性的因素進行亞組分析；若無臨床異質性，則選擇隨機效應模型合并進行分析；若無法判斷異質性的來源或異質性過大時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初步檢索共獲得文獻349篇，其中中文文獻266 篇，英文文獻83 篇。Endnote 剔除重復文獻43 篇，閱讀文章標題和摘要后初步篩選出文獻26 篇，進一步閱讀全文后，最終納入文獻7篇[19‐25]，其 中 英 文 文 獻5 篇[19‐23]，中 文 文 獻2 篇[24‐25]，文 獻篩選流程圖見圖1。納入分析的7 篇文獻發表于2003年―2018 年，樣本量共計1 384 例，其中干預組678 例，對照組706 例，文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

（續表）

2.2 方法學質量評價 采用Cochrane 風險偏倚評估工具對納入的隨機對照研究進行嚴格的質量評價。由于本研究的干預措施無法做到對研究對象和研究者盲法，故納入的研究在盲法上的-控制存在不足，7 篇文獻的研究質量均為B 級。具體的文獻方法學質量評價見結果圖2、圖3。

圖2 納入文獻方法學質量評價

圖3 納入文獻單個研究偏倚評價

2.3 悲傷支持干預效果的Meta 分析結果

2.3.1 悲傷支持對圍生期喪失家庭焦慮的影響 6項研究[19‐20,22‐25]采用HADS、BSI和SAS 3 種量表評估悲傷支持對焦慮的干預效果，共計1 302 例。由于結局指標量表選擇的差異，因此采用SMD 作為分析的效應指標。6項研究間的異質性檢驗結果顯示存在明顯的異質性（P<0.000 1，I2=82%），采用隨機效應模型合并進行Meta 分析，結果顯示，悲傷支持能夠降低圍生期喪失家庭焦慮水平，合并效應具有統計學意義[SMD=-0.39，95%CI（-0.68，-0.11），Z=2.70，P=0.007]。見圖4。

圖4 悲傷支持較常規護理對焦慮影響的森林圖

根據量表進行亞組分析，亞組1、亞組2、亞組3 分別采用HADS、BSI 和SAS 量表，分析結果分別為MD=-0.16，95%CI（-0.74，0.42），Z=0.55，P=0.58；MD=-0.25，95%CI（-0.39，-0.10），Z=3.40，P=0.000 7；MD=-6.60，95%CI（-8.34，-4.85），Z=7.42，P<0.000 01，且3 組亞組分析研究間均不存在異質性（I2=0%），故采用固定效應模型分析。見圖5。

圖5 悲傷支持對焦慮的影響的亞組分析

2.3.2 悲傷支持對圍生期喪失家庭抑郁的影響 6 項研究[19‐23,25]評價了悲傷支持對抑郁的影響，共計1 169例。各研究結果異質性較大（P=0.000 3，I2=76%），采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，悲傷支持能夠降低圍生期喪失家庭抑郁水平，合并效應具有統計學 意 義[SMD=-0.40，95%CI（-0.67，-0.14），Z=2.99，P=0.003]。見圖6。其中1 篇研究[25]中采用SDS量表單獨進行描述，結果顯示干預組和對照組的抑郁自評量表結果差異有統計學意義（P<0.05）。2 篇文獻[20,22]采用BSI，2 篇研究采用[19,23]HADS，2 篇研究采用[21,25]EPDS，各自合并進行亞組分析，分析結果依次為MD=-0.46，95%CI（-0.63，-0.29），Z=5.36，P<0.000 01；MD=-0.14，95%CI（-0.63，0.35），Z=0.54，P=0.59；MD=-2.16，95%CI（-3.44，-0.88），Z=3.31，P=0.000 9，3 組亞組分析研究間均異質性均較?。↖2=0%），使用固定效應模型分析。見圖7。

圖6 悲傷支持較常規護理對抑郁影響的森林圖

圖7 悲傷支持對抑郁的影響的亞組分析

2.3.3 悲傷支持對圍生期喪失家庭悲傷癥狀的影響

3 項研究[20,22‐23]評價了悲傷支持對悲傷癥狀的干預效果，共計355 例。進行異質性分析后顯示研究間異質性較大（P=0.000 3，I2=88%），采用隨機效應模型合并進行分析，合并效應結果顯示，干預組和對照組之間差 異 無 統 計 學 意 義[SMD=-0.27，95%CI（-0.94，0.39），Z=0.81，P=0.42）]。見圖8。對異質性來源進行分析，1 篇文獻[23]采用TGI 量表單獨進行描述，結果顯示對照組和干預組間差異無統計學意義（P>0.05）。2 篇文獻[20,22]采用ICG 量表，合并進行亞組分析結果顯示為MD=-5.47，95%CI（-7.71，-3.24），Z=4.80，P<0.000 01。見圖9。

圖8 悲傷支持較常規護理對悲傷癥狀影響的森林圖

圖9 悲傷支持較常規護理對悲傷癥狀的影響的亞組分析

2.4 敏感性分析 敏感性分析是用于判斷單個研究對合并結果所產生的影響。采用逐一排除各個研究的方法來進行敏感性分析，結果發現，在焦慮指標上，Tam 等[19]的研究被排除時，I2從82%降為49%，SMD從-0.39 變為-0.51；對于抑郁指標，每項研究排除后對異質性和SMD 的影響不大；悲傷癥狀在移除Nikcevic 等[23]的研究后，異質性明顯下降，I2從88%降為0，SMD 從-0.27 變 為-0.59，P值 從0.42 變 為<0.001。敏感性分析的具體結果見表2～表4。

表2 焦慮敏感性分析結果

表3 抑郁敏感性分析結果

表4 悲傷敏感性分析結果

3 討論

3.1 文獻質量 本研究納入了7 項隨機對照研究，樣本量合計1 384 例，7 篇文獻的質量等級均為B 級。6篇 文 獻 描 述 了[19‐24]具 體 的 隨 機 對 照 方 法，3 篇 文獻[19,21,23]解釋了分配隱藏的具體方案，由于本研究的干預措施無法做到對研究對象和研究者盲法，故納入的研究在盲法上的控制實施上存在不足，只有3 篇文獻[19,21,23]對結果的測評采用了盲法，4 篇文獻[20‐23]對失訪的人數和原因進行了解釋，本研究納入的研究總體質量有待進一步提高。通過亞組分析發現研究間的異質性主要來源于結局指標測評量表的差異，在敏感性分析中也發現了Tam 等[19]和Nik?evi? 等[23]的研究是影響異質性和效應量的重要來源，可能是由于研究間干預方式的差異引起，仔細評估兩項研究的設計和內容后，符合本研究納入標準且設計合理，仍然納入分析。本研究對相關的中英文數據庫盡可能進行了全面檢索，因而研究的結果是對所有相關隨機對照試驗研究的綜合。

3.2 悲傷支持對圍生期喪失家庭心理康復的促進作用 圍生期悲傷支持的方式[11]主要包括鼓勵喪失家庭進行情感宣泄、增加家屬的陪伴和理解、提供醫療信息以及賦予父母關于孩子更多的決策權、提供與孩子有關的哀慟支持物品、長期隨訪和相應的心理咨詢服務。納入的研究悲傷支持采用了認知行為療法（書寫任務）、信息支持、心理咨詢、增強家庭支持的方式進行干預，Meta 分析結果顯示，悲傷支持能夠有效緩解圍生期喪失家庭的焦慮、抑郁情緒，分析原因可能是悲傷支持能夠通過咨詢、認知行為療法改變個體的認知。2019 年美國預防工作小組發現咨詢（包括認知行為療法）是預防產后抑郁最有效的方式[26]，哀悼儀式等活動促進喪失者的情感宣泄，這些方式都是從個體內在認知角度幫助其逐漸接受圍生期喪失的現實；提供信息支持是在醫療層面上給予了圍生期喪失者可靠的支持，這與以往的研究結果[27‐28]一致；家庭支持對于喪失者來說是最重要的情感支持來源[29]，通過增強家人對產婦的理解和支持，能夠緩解產婦的焦慮、抑郁等負性情緒。從增強外部社會支持的角度上，在喪失的特殊時期，來源于醫護人員、相似經歷的同伴支持、家人的陪伴非常重要[8,29‐30]。提示今后實施圍生期悲傷支持時應當從改變內在認知和增強外部支持相結合的角度出發。

本研究發現悲傷支持較常規護理在降低悲傷水平上效果不確定。結果不同的原因可能是因為經歷過圍生期喪失的婦女，無論喪失的類型和發生的孕齡如何，悲傷癥狀都可能持續到下一次妊娠，悲傷癥狀本身的延續性決定了需要長期隨訪來明確悲傷支持的長期作用。本研究納入的隨機對照試驗干預前后評估時間跨度比較短，且該指標僅涉及3 項研究，根據量表不同進行亞組分析，其中2 項研究[20,22]采用的ICG 量表發現，相比于對照組，干預組能夠降低悲傷水平；而另1 篇[23]選擇TGI 量表進行評估的研究顯示兩組差異無統計學意義（P>0.05）。敏感性分析結果顯示，Nik?evi?等[23]的研究是異質性的重要來源，對合并結果的影響很大。有研究顯示，隨著時間推移，悲傷支持干預對悲傷癥狀的有效性會更加明顯[23]。因此還需要更多高質量及進行長期隨訪的文獻進一步驗證。

3.3 研究局限性和未來的研究展望 本研究評價悲傷支持對圍生期喪失家庭焦慮、抑郁、悲傷效果的Meta分析存在一些局限性。目前，關于圍生期喪失家庭悲傷支持的研究還較少，最終只納入7 項隨機對照研究，文獻質量中等，研究設計的嚴謹性不足，今后相關的隨機對照研究應當在分配隱藏、結果測評的盲法、對失訪的描述上等方面更加嚴格以提高文獻質量和Meta 分析結果的可靠性。另外，各研究的干預內容、方式、時間、頻率、隨訪時間存在差異，但由于文獻數量的局限，本研究未對干預的具體設置以及悲傷支持的長期有效性進行進一步深入分析，未來期待開展更多高質量、大樣本、隨訪時間長的隨機對照研究以便為臨床實踐提供科學的循證護理干預提供依據。本研究的心理學評價指標僅納入較突出和常見的焦慮、抑郁、悲傷癥狀，而未對其他心理學指標進行分析，今后研究可以擴大心理學指標的范疇以全面綜合評估悲傷支持對圍生期喪失家庭心理健康的有效性。

4 小結

綜上所述，悲傷支持能夠有效降低圍生期喪失家庭的焦慮和抑郁水平，改善其心理狀態；而在緩解悲傷癥狀上的作用有待進一步驗證。圍生期喪失家庭值得引起臨床關注，應當為其提供切實有效的悲傷支持措施。一方面可以調動和改變個體的認知，通過增強個體心理內在資源和動力克服此次創傷事件；另一方面，醫護人員和家屬要提供充分的支持，也可以從具有相似經歷的同伴層面出發，從外部（醫院、家庭、同伴）增強社會支持，給予圍生期喪失者心理安慰，從而促進此類人群的心理健康和康復。對于圍生期喪失家庭悲傷支持的具體干預內容、方式、頻率、時間等尚無準確的定論，悲傷支持有效性的時間還需要今后進行長期的干預和隨訪研究，為悲傷支持心理干預策略的臨床實踐發展和此類人群的心理康復提供循證依據。