基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

曹程秀，尹 琴

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海200442）

心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病，造成心室充盈和射血功能障礙，引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]。隨著老齡化社會的發(fā)展，心力衰竭病人呈逐年上升趨勢[2]。心力衰竭因其病死率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的疾病特點，加重病人經(jīng)濟負擔，降低病人生活質(zhì)量[3]。如何協(xié)助心力衰竭病人平穩(wěn)度過出院后的醫(yī)院-家庭過渡期，減少再入院風(fēng)險，是如今心力衰竭病人護理的研究重點之一[4]。延續(xù)護理是指在安全和及時地協(xié)助病人從急性期過渡至亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中所提供的護理照顧[5]。既往研究表明，延續(xù)護理有助于提高病人自我護理能力、減少主要照顧者負擔[2]。目前，我國心力衰竭延續(xù)護理仍處于探索階段，關(guān)于心力衰竭病人延續(xù)護理方案的研究較少。因此，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)，構(gòu)建心力衰竭病人延續(xù)護理方案，以期為心力衰竭病人延續(xù)護理提供參考。

1 延續(xù)護理方案的制定

1.1 構(gòu)建依據(jù) 本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，制定延續(xù)護理方案。該系統(tǒng)是美國護士協(xié)會的一種護理標準化語言體系，是問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價系統(tǒng)的統(tǒng)一[6]。其中，問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、心理、生理與健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域，共42 個問題；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育、指導(dǎo)與咨詢、治療與程序、個案管理與監(jiān)測四大方面干預(yù)內(nèi)容；效果評價系統(tǒng)包括認知、行為、狀況三大領(lǐng)域評估內(nèi)容[7]。奧馬哈系統(tǒng)以整體模式為視角出發(fā)點，評估病人現(xiàn)存或潛在健康、護理問題，并對其進行干預(yù)與效果評價[8]。現(xiàn)已作為一項基本工具，用于多個領(lǐng)域護理方案與評估工具的制定[9]。1.2 構(gòu)建過程及實施方案

1.2.1 成立研究小組 研究小組由7 人組成，包括大內(nèi)科護士長1 名、心內(nèi)科護士長1 名、心內(nèi)科醫(yī)師1 名、康復(fù)科醫(yī)生1 名、心內(nèi)科護士1 名、心內(nèi)科領(lǐng)域研究生2 名。研究小組成員閱讀大量文獻后，建立奧馬哈心力衰竭延續(xù)護理方案結(jié)構(gòu)框架。同時，與心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專家、心內(nèi)科護理專家、心內(nèi)科病人，以及康復(fù)、營養(yǎng)、心理咨詢等相關(guān)科室醫(yī)師進行深入溝通訪談，形成心力衰竭病人延續(xù)護理評估系統(tǒng)、干預(yù)方案以及評價指標。隨后以心內(nèi)科護士長、心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)生、心內(nèi)科護士為主導(dǎo)，進行方案實施，并收集干預(yù)前后數(shù)據(jù)，最終以心內(nèi)科領(lǐng)域研究生為主導(dǎo)進行數(shù)據(jù)分析與結(jié)果解釋。

1.2.2 延續(xù)護理方案的構(gòu)建

1.2.2.1 建立出院評估系統(tǒng) 研究小組成員對心內(nèi)科醫(yī)療及護理專家進行質(zhì)性訪談，同時與心力衰竭病人及其家屬進行深入交流，了解心力衰竭病人主觀及客觀延續(xù)護理需求。隨后將質(zhì)性研究結(jié)果作為補充，基于奧馬哈系統(tǒng)中問題分類系統(tǒng)制定心力衰竭病人評估調(diào)查表。制定完成后，經(jīng)專家函詢對該評估調(diào)查表進行修訂，為評估心力衰竭病人情況、總結(jié)病人護理問題提供標準。共進行3 輪專家函詢，專家積極系數(shù)為100.00%、100.00%、94.12%，專家權(quán)威系數(shù)為0.800，0.876，0.929，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.184，0.234，0.314（P<0.05）。最終形成包括人口學(xué)與背景資料、社會及環(huán)境、心理、生理與健康相關(guān)行為5 個一級指標、38 個二級指標的心力衰竭病人評估表。

1.2.2.2 制定干預(yù)方案 研究人員在病人出院前與其進行關(guān)于延續(xù)護理干預(yù)方案實施方式的探討，以病人意愿為主，采取多種方式進行干預(yù)；干預(yù)內(nèi)容以病人出院時評估及每次隨訪評估結(jié)果為基礎(chǔ)制定；干預(yù)人員以經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員及其他護士、醫(yī)生為主。具體干預(yù)時間、干預(yù)方式及干預(yù)措施見表1、表2。

表1 干預(yù)時間、方式及內(nèi)容

表2 具體干預(yù)措施

1.2.2.3 確立評價指標 以奧馬哈系統(tǒng)中效果評價系統(tǒng)為理論框架，以心力衰竭病人評估調(diào)查表為基礎(chǔ)制定心力衰竭病人護理問題調(diào)查表作為評價標準。評價指標包括活動耐力、呼吸、社交與社會支持、心理健康、睡眠情況、飲食與飲水、醫(yī)療護理方案、醫(yī)療護理費用支出、生活環(huán)境及習(xí)慣九大問題，評價內(nèi)容包括認知、行為、狀況3 個方面，采用李斯特5 級評分法進行評分。其中，認知從“非常了解”至“非常不了解”依次賦值5～1 分；行為從“非常符合”至“非常不符合”依次賦值5～1 分；狀況從“存在”至“不存在”依次賦值5～1 分。

2 延續(xù)護理方案的實施

2.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取心力衰竭出院病人進行問卷調(diào)查。納入標準為：按照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會臨床診斷標準，確診為慢性心力衰竭的再發(fā)病人；按照美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）標準，診斷為心功能不全Ⅱ～Ⅲ級；左心室射血分數(shù)>30%且<50%；肺功能［用力肺活量（FVC）與第1 秒末用力呼氣量（FEV1）比值］Ⅱ～Ⅲ級（59%～79%）；年齡60～80 歲；無嚴重心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、肺部疾病等；具有良好的聽、說、讀、寫能力，可以獨立且自愿參與本次研究。

2.2 實施過程 ①科室醫(yī)生、護士，聯(lián)合心理科、康復(fù)科、營養(yǎng)科人員及聯(lián)絡(luò)員組建心力衰竭延續(xù)護理多學(xué)科健康促進團隊，根據(jù)不同科室特點，制定各科室人員職責，共同對心力衰竭病人進行評估與指導(dǎo)。研究組成員擔任聯(lián)絡(luò)員身份。②醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后，護士填寫病人人口學(xué)及背景、社會環(huán)境相關(guān)、健康相關(guān)行為資料。③醫(yī)生及心理科、營養(yǎng)科、康復(fù)科人員等依次填寫、完善病人生理資料、心理資料、康復(fù)計劃、健康相關(guān)行為資料，最終由聯(lián)絡(luò)員進行匯總。④心力衰竭延續(xù)護理多學(xué)科健康促進團隊成員根據(jù)評估結(jié)果對病人現(xiàn)存及潛在問題進行分析。⑤根據(jù)分析結(jié)果，團隊成員與病人及其病人家屬共同制定心力衰竭病人出院延續(xù)護理服務(wù)計劃及指導(dǎo)方案，聯(lián)絡(luò)員將計劃、指導(dǎo)方案及詳細內(nèi)容輸出為書面形式。⑥聯(lián)絡(luò)員將評估結(jié)果、延續(xù)護理計劃及指導(dǎo)方案等文件進行整理，形成心力衰竭病人出院檔案，與病人及病人主要照顧者、下級醫(yī)院進行交接。交換醫(yī)院-家庭-下級醫(yī)院聯(lián)絡(luò)方式，方便病人聯(lián)系醫(yī)院尋求延續(xù)護理幫助及聯(lián)絡(luò)員出院后隨訪。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016 與SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進行錄入與分析，數(shù)據(jù)錄入時采用雙人核對錄入法。計量資料采用均數(shù)、標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病人一般資料 采用便利抽樣法，共選取符合納入標準的心力衰竭病人70 例進行研究，最終63 例完成研究，其中3 例聯(lián)系方式錯誤，未完成干預(yù)過程；4 例轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，在不干預(yù)其他醫(yī)院的原則上，未完成干預(yù)過程。對63 例心力衰竭出院病人初步應(yīng)用心力衰竭病人延續(xù)護理評價體系進行評估，根據(jù)評估結(jié)果向病人及病人主要照顧者進行全方面交接，并制定干預(yù)方案。63 例心力衰竭病人中，37 例為病人交接，26 例為主要照顧者交接。病人年齡（69.23±3.25）歲；心功能Ⅱ級34 例（53.97%），Ⅲ級29 例（46.03%）；肺功能Ⅱ級40 例（63.49%），Ⅲ級23 例（36.51%）。

3.2 相關(guān)護理問題改善情況（見表3）

表3 病人出院不同時間護理問題各指標比較（n=63） 單位：分

4 討論

4.1 基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護理方案具有可行性 國家衛(wèi)健委于2015 年發(fā)布的《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》中指出有條件的醫(yī)院應(yīng)當明確專（兼）職人員為出院病人提供有針對性的延續(xù)護理服務(wù)，保證護理服務(wù)的連續(xù)性，滿足病人需求[10]。奧馬哈理論框架包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價系統(tǒng)3 個方面，廣泛應(yīng)用于臨床、教育、社區(qū)等領(lǐng)域，并取得良好成效，滿足延續(xù)護理連續(xù)性、全面性的要求[11]。Chow 等[12]利用奧馬哈問題分類系統(tǒng)分析慢性病病人出院后的護理問題規(guī)律；魏婷婷等利用奧馬哈問題分類系統(tǒng)評估乳腺癌病人出院后的現(xiàn)存或潛在護理問題[13]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)作為心力衰竭病人延續(xù)護理方案的理論框架，利用問題分類系統(tǒng)制定評估調(diào)查表，從生理、心理、環(huán)境、健康相關(guān)行為四大方面對心力衰竭病人潛在或現(xiàn)存問題進行分析，保證了評估的全面性。針對問題，利用干預(yù)系統(tǒng)制定護理干預(yù)措施，從健康宣教、指導(dǎo)、咨詢、治療、個案管理、監(jiān)測等各個環(huán)節(jié)進行全面干預(yù)。利用效果評價系統(tǒng)制定評價指標，從認知、行為、狀況3 個方面對干預(yù)效果進行評價，保證了干預(yù)效果的全面性和評價結(jié)果的有效性。該護理方案的制定，一方面可以為心力衰竭病人提供全方位、整體的延續(xù)護理；另一方面為后續(xù)心力衰竭病人延續(xù)護理個體化方案的建立提供參考。4.2 基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護理方案可促進疾病的恢復(fù)，改善病人身體狀態(tài) 本研究發(fā)現(xiàn)，病人出院1 個月后，最突出的問題為生理及心理領(lǐng)域，尤其是活動耐力、呼吸、心理健康等問題。原因可能與病人在沒有掌握相關(guān)知識的情況下出院，對于如何進行漸進式運動鍛煉以改善活動耐力與呼吸情況沒有了解清楚有關(guān)。病人出院后，活動耐力較之前下降，在同等運動情況下，出院后病人因在心力衰竭恢復(fù)期，心功能尚未恢復(fù)完全，會出現(xiàn)呼吸費力、輕度憋喘等情況。在沒有醫(yī)務(wù)人員的情況下，且并未了解清楚該如何處理該情況，病人可能會出現(xiàn)恐慌、抑郁、焦慮等情況。這與宣凡馨[14]的研究結(jié)果一致。研究人員隨訪時，針對病人情況，進行針對性指導(dǎo)與宣教后，指導(dǎo)病人進行漸進式運動，活動耐力逐漸恢復(fù)，呼吸費力情況改善，使得心理焦慮、恐慌感得到有效緩解，減少了心理問題的發(fā)生。

4.3 基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護理方案可提高病人認知水平和自我照顧能力 研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人出院后自我管理能力降低，具體體現(xiàn)在睡眠情況，飲食、飲水情況，社交情況，醫(yī)療、護理方案執(zhí)行情況及生活環(huán)境、習(xí)慣等方面。原因可能在于病人生理方面的改變，如活動耐力減少等，導(dǎo)致病人減少外出、減少與他人的社交；心理負面情緒增長，睡眠情況不穩(wěn)定；知識缺乏，不知道營養(yǎng)與水分的攝取量；對于疾病過度擔心，導(dǎo)致信心降低，醫(yī)療、護理方案的依從性降低。這與榮曉珊等[15]的研究結(jié)果一致。研究人員通過現(xiàn)場觀察、檢查和測量及電話隨訪追蹤等方式進行隨訪時，分析并針對病人的護理問題進行干預(yù)，向病人及主要照顧者講解心力衰竭相關(guān)知識，指導(dǎo)病人掌握心力衰竭換病人自我管理必備知識和技能，教會病人營養(yǎng)攝入量及睡眠促進方法等。干預(yù)后，病人睡眠及營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。除此之外，病人生活習(xí)慣、社會及社交環(huán)境情況得到改善（P<0.05），從而使得病人信心得到提高，醫(yī)療及護理依從性提高。奧馬哈系統(tǒng)是以病人為中心，以環(huán)境、生理、心理、行為等不同領(lǐng)域為基礎(chǔ)的整體護理觀，可有效提高病人的自我管理能力，與彭易等[16]的研究結(jié)果一致。

5 小結(jié)

奧馬哈系統(tǒng)可全面地對病人進行評估與干預(yù)，并對其干預(yù)效果進行評價。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的心力衰竭病人護理方案，可從評估、干預(yù)、評價3 個方面為今后研究提供參考。但本研究納入樣本量較少，具有一定的偏倚，且地區(qū)較為單一。今后應(yīng)在擴大樣本量與不同地區(qū)人群的基礎(chǔ)上，采用多種統(tǒng)計方式，完善心力衰竭病人延續(xù)護理方案。