痰培養標本管理的研究熱點分析

王 爽

（吉林大學第一醫院，吉林130000）

肺部感染是呼吸系統常見疾病之一，痰培養可協助醫生診斷,確定肺部感染菌種,選擇對癥抗生素，有效治療肺部感染[1]。雖然痰培養標本較易獲得，在微生物培養標本中占比大，但研究顯示呼吸內科痰培養陽性率僅10.02%[2]。痰培養標本的質量決定細菌檢出的陽性率，其中實驗室前的操作環節是護理工作質量控制的關鍵。本研究將梳理痰培養標本管理的研究熱點，為提高痰培養標本質量，保證檢驗結果的有效性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究數據來源于中國知網、萬方、維普數據庫。檢索策略為：標題、摘要、關鍵詞中含“痰”或“痰標本”或“痰培養標本”和“管理”或“采集”或“送檢”的文章，檢索時間為建庫至2017 年12 月31 日。排除標準：綜述、會議摘要、信件、書評等非研究型文章；研究主題與護理無關的文章。先由兩位研究者交叉閱讀文章摘要后核對，有疑義處由第三人獲取全文評閱決議，最后納入符合要求文章。

1.2 研究方法 首先獲取納入文章的一般資料，導入BICOM 軟件，然后提取并統計納入文章的關鍵詞，做共詞矩陣，如果兩個關鍵詞同時出現在一篇文章內的頻率高，表明它們之間關系密切，所代表的研究內容是本領域研究熱點；最后將矩陣導入SPSS 軟件對這些關鍵詞進行聚類分析，最后結合原文分析得出痰培養標本管理的研究熱點[3]。

2 結果

最終檢索到554 篇相關文章，最終納入145 篇符合要求的文章，分布在1964 年―2017 年，獲取關鍵詞337個。提取詞頻≥4 的29 個關鍵詞見表1，做共詞矩陣。這些關鍵詞的聚類結果見圖1，圖中縱軸的數字對應表1 中的關鍵詞序號；橫軸的數字代表兩個關鍵詞之間的距離，距離越短，表示兩詞間關系越密切。

3 討論

依據聚類分析結果及這些關鍵詞間的親疏關系，可認為當前痰培養標本管理的研究熱點主要有3 個方面。

3.1 痰培養標本的質量控制 去除與檢索主題詞意義相同的高頻詞，這一類高頻詞包括：結核、病原學診斷、質量控制、霧化吸入、吸痰、品管圈、合格率、影響因素等。我國屬于22 個結核病高負擔國家之一[4]，痰結核菌的病原學診斷是明確及判斷肺結核病傳染性強弱、給出合理治療方案的重要依據。因此，結核病人的痰培養標本管理成為護理工作質量控制的熱點。

表1 痰培養標本管理文獻高頻主題詞 單位：次

圖1 痰培養標本管理文獻高頻主題詞聚類樹狀圖

關于痰培養標本的質量管理，有研究者采用PDCA管理。PDCA 循環亦稱質量管理工作循環，通過計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4 個階段使工作質量在不斷循環中得到提高[5]。沈蕙蘭等[6]通過PDCA 循環管理法使干預組結核病人痰培養標本送檢率達到94.67%，并找出痰培養標本留取不合格的影響因素：病人無力自主咳痰；護士對痰培養標本留取方法和重要性宣教不足；標本送檢不及時。

李為等[7]研究表明，病人痰少不易咳出或無力咳痰是造成痰培養標本留取不合格最主要的影響因素。因此，霧化吸入誘導排痰法和吸痰法成為提高痰培養標本質量關注的熱點。對于痰少不易咳出病人，行霧化吸入誘導排痰常涉及誘導液的選擇。目前，國內臨床主要運用單一濃度高滲鹽水誘導排痰。范利好等[8]用3%、5%、6%、7%、8%不同濃度的高滲鹽水對支氣管哮喘病人實施誘導排痰，結果顯示，高滲鹽水濃度越高，病人的誘導排痰成功率越高，但對比安全性指標血氧飽和度（SpO2）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）發現，5%的高滲鹽水誘導排痰的成功率和安全性更高，可作為哮喘病人誘導排痰的最佳選擇。鞠貞會等[9]采用0.45%鹽水和沐舒坦配伍與傳統高滲鹽水誘導排痰相比，病人生理指標受影響小、不良反應少、痰培養標本質量更具優勢。對于危重無力咳痰病人，多使用負壓吸引器吸痰留取痰培養標本，而吸痰用品的選擇也成為痰培養標本質量控制的熱點。文春華等[10]使用一次性嬰兒吸痰器為156 例無力自行咳痰的危重病人采集痰培養標本，結果顯示此法便于掌握采集的標本量，且插入氣管過程中對病人的刺激小，采集的痰培養標本合格率更高。李木蘭[11]報道了一種由試管、螺旋試管塞、空心取痰勺、附著在試管兩側的連接管及硅膠塞組成的試管式痰標本采集器，它可以縮短痰在吸痰管及吸痰器連接導管內的運行距離，減少中間環節，保證痰培養標本的質量。

對于因護士宣教不到位，使病人對痰培養標本留取方法和重要性認識不足，忽視配合以及缺乏專人管理，送檢不及時等其他痰培養標本質量的影響因素，顧品花等[12]通過品管圈活動制定了痰培養標本采集的操作流程，加強了護士對病人、家屬及護工的健康宣教和層級質控。葛引觀等[13]通過成立以提高住院病人痰培養標本采集質量為活動主題的品管圈，對活動前后呼吸科住院病人的痰培養標本采集質量及影響因素進行統計分析，制定和落實整改措施，使病人痰標本送檢率達93.3%，合格率達91.8%。由此可見，品管圈活動可提高痰培養標本合格率，是痰培養標本質量控制可采用的有效舉措。

3.2 痰培養標本的采集 這一類高頻詞包括：氣管切開、一次性注射器、一次性輸液器、無菌剪刀、玻璃接頭、肺炎、抗酸桿菌等。數據顯示，氣管切開病人因增加細菌侵入機會和病人自身免疫力的低下，其肺部感染發生率達64.1%[14]，正確的痰培養標本采集法有助于醫生選擇抗生素進行有效治療，而教科書尚未提供氣管切開病人痰培養標本采集法，臨床上也沒有統一的采集方法。國外有研究采用集束化護理對氣管切開病人實施吸痰降低了病人肺部感染率，但有關痰培養標本的采集方法未詳盡介紹[15]。黃小梅[16]于2001 年介紹了用一次性注射器接吸痰管為氣管切開病人進行痰培養標本采集的方法，采用一次性注射器代替痰培養標本的無菌瓶裝置，通過負壓吸引器立即將痰液吸入無菌注射器內，吸引管玻璃接頭處放入少許無菌棉球，阻止痰液進入負壓瓶內，整個操作過程避免了污染。郭青等[17]于2005 年介紹一次性輸液器在采集氣管切開病人痰培養標本中的運用，即用無菌剪刀截取茂菲滴管上段約10 cm 連接吸引器，下段截取20～30 cm，送入病人人工氣道內，再按常規方法吸痰，此法采集痰培養標本成功率可達99%，標本合格率達96%。

社區獲得性肺炎是兒童常見的下呼吸道疾病，據世界衛生組織估計，全球每年約有400 萬例兒童死于肺炎[18]，患兒痰培養標本的細菌學診斷有助于提供有效的治療方案。然而患兒咳嗽中樞未發育成熟、理解力差，留取合格的痰培養標本具有一定困難，這使得肺炎患兒痰培養標本的采集成為護理研究的熱點。白容榮等[19]探討了肺炎患兒痰培養標本采集時機對提高細菌學檢查陽性率的影響，即通過自身對照法將602 例需要采集痰培養標本的肺炎患兒分為入院后隨時采取痰培養標本的對照組和第2 天晨起未進食采集痰培養標本的觀察組，兩組痰培養標本細菌學檢驗結果顯示，觀察組陽性率為60.13%，對照組陽性率45.68%，觀察組細菌培養陽性率明顯高于對照組。岳淑琴等[20]觀察了不同痰培養標本采集方法對肺炎患兒痰培養標本質量的影響，發現采用20 mL 一次性注射器可控式吸痰管經鼻吸痰所獲痰培養標本陽性率達63.2%，高于傳統自主咳痰所獲痰培養標本的陽性率（32.9%）。

抗酸桿菌陽性肺結核病人的痰及喉間飛沫是結核病的主要傳染源[21]，而通過痰培養標本檢查抗酸桿菌是發現傳染源的主要途徑，因此，有效采集肺結核病人的痰培養標本以確?？顾釛U菌檢出顯得至關重要。鄢秀英[22]通過文獻檢索發現，不同時間采集的痰培養標本中，晨痰抗酸桿菌的檢出率最高，達27.1%～61.8%；采集到的不同性狀痰培養標本中，干酪痰對肺結核的診斷最有價值，抗酸桿菌的檢出率可達70%以上。應丹丹等[23]在綜合醫院的結核門診通過反復播放視頻宣教結合常規護士宣教，加深病人對有效咳痰方法、適宜的留痰環境、合格的痰培養標本、抗酸桿菌檢查留痰時間的認知，使采集到結核病人的痰培養標本合格率達到86.7%。Sicsu 等[24]通過對結核病人實施個性化健康宣教，有效提高了病人痰培養標本采集量和標本中細菌成分，增加了病人正確診斷的概率。

3.3 痰培養標本的送檢 此類高頻詞有痰檢和送檢率。痰培養標本的送檢率和痰檢的合格率是衡量痰培養標本質量的主要指標。送檢率指實際留取標本數與標本檢驗醫囑數的百分比，為確保細菌培養和藥物敏感試驗的準確性，送檢時間應為標本采集后立即送檢，最遲不得超過2 h[25]。臨床研究表明，呼吸內科痰培養標本的送檢率通常在72%左右[26‐28]，影響送檢率的主要原因有：醫生下達痰培養醫囑前未評估病人是否具備留痰能力；護士對無力咳痰及痰液黏稠者，不能采取相應措施留取痰液；病人缺乏主動留痰意識或者誤把唾液當痰液；送檢人員缺乏專業知識，使標本放置時間過長未送檢。

合格的痰檢標準為低倍鏡視野中≤10 個鱗狀上皮細胞、>25 個白細胞[29]，任何一個環節出現紕漏都可能導致痰檢不合格，這需要醫生、護士、病人、送檢人員共同配合完成。李偉玲等[28]應用環節質量管理法分析管理環節、醫護環節、病人及家屬環節的現存問題并制定實施了環節干預措施，使觀察組病人痰培養標本送檢率達87.9%，痰檢合格率達89.9%。馮梅等[30]依據“醫護一體化理念”成立醫護一體化痰培養標本管理小組，分析送檢痰培養標本不合格的原因，制定實施醫護一體化綜合干預措施，有效提高了病人及照護者對痰培養標本留取注意事項的掌握率和痰培養標本的合格率。

4 小結

實驗室前每個操作環節均影響著痰培養標本的質量，是護理質量管理的重點。而檢索國內痰培養標本管理相關文獻近5 年僅有88 篇，可見痰培養標本管理的研究受關注度不足?；诖耍狙芯糠治霎斍疤蹬囵B標本管理的研究熱點，建議進一步關注和研究規范化痰培養標本質量管理體系的建立、適宜病人病情的痰培養標本采集方法的選擇、醫護一體化提高痰培養標本送檢率等問題。