隧道式經股靜脈留置PICC 在上腔靜脈綜合征病人中的應用

胡婷婷，谷小燕，楊金芳，魏小麗*，謝華琴

（1.湖北文理學院附屬醫院襄陽市中心醫院，湖北441021;2.襄陽市第一人民醫院）

當前，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)已廣泛應用于臨床[1]，PICC置管首選上肢靜脈穿刺，但臨床上有部分腫瘤病人合并上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome，SVCS），導致上腔靜脈系統輸液受限，為滿足病人中長期靜脈輸液治療需求，需要經下腔靜脈系統置入PICC，下腔靜脈系統PICC 置管通常經股靜脈或大隱靜脈穿刺，大隱靜脈相較于股靜脈，具有入路長、分叉多、管腔小、容易異位的缺點[2‐4]，而不被推薦作為成人下腔靜脈系統PICC 置管的首選靜脈[4]。下肢靜脈瓣膜多，受重力、活動等因素的影響，置管后靜脈炎、靜脈血栓、脫管、堵管、導管相關性血流感染（central line associated bloodstream infections，CLABSI）等并發癥發生風險較高[5‐6]，有研究表明，經下腔靜脈系統置入PICC 時首選右側大腿中段股靜脈穿刺的一次置管成功率較高，原發異位發生率和導管留置期間并發癥發生率較低[4,7]。本研究于2016 年1 月—2019 年2 月對合并SVCS 的惡性腫瘤病人采取隧道式經股靜脈留置PICC，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月—2019 年2 月在某市兩家綜合性三級甲等醫院住院合并SVCS 的惡性腫瘤病人。納入標準：①年齡≥18 歲；②卡氏（Karnofsky Performance Status，KPS）評分≥70 分，預計生存期≥5 個月；③惡性腫瘤合并SVCS 者；④符合股靜脈置管適應證；⑤凝血功能、心、肝、腎等主要臟器功能正常；⑥同意并簽署經股靜脈穿刺置入PICC 知情同意書。排除標準：①擬穿刺部位或全身其他部位有感染源；②擬穿刺側下肢有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術史；③治療間歇期不能到本院維護；④出院失訪者。將符合納入、排除標準的168 例病人按隨機數字表法分為對照組和實驗組各84 例，兩組病人性別、年齡、KPS 評分、化療方案比較，差異均無統計學意義（P>0.05），血管內導管長度比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組病人一般資料及血管內導管長度比較

注：GP 為吉西他濱+順鉑；DP 為多西他賽+順鉑；CHOP 為環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松；PP 為培美曲塞+順鉑。

1.2 置管方法 對照組采用直接經大腿中段股靜脈穿刺留置PICC，實驗組采用隧道式經股靜脈留置PICC。所用材料及儀器為山東百多安公司的4F 三向瓣膜式PICC 導管及配套穿刺包、皮下隧道穿刺套裝、BA‐50 便攜式多普勒彩色超聲儀。所有置管均由2 名有多年置管經驗的PICC 專科護士完成，所有維護者均接受過靜脈輸液治療專業委員會的培訓和考核。本研究經兩家醫院倫理委員會批準，病人知情同意并簽署經股靜脈穿刺PICC 置管知情同意書。

1.2.1 實驗組 實驗組采用隧道式經股靜脈留置PICC，即病人取半臥位（視病情減小臥位角度），穿刺側下肢外展，于腹股溝下1～2 cm 處用超聲評估動靜脈位置及關系，確定股靜脈穿刺點并做標記，體表測量股靜脈穿刺點-腹股溝中點-臍部-劍突的總距離為預置管長度，另從股靜脈穿刺點向外下測量10 cm 并畫上標記線，標記線為隧道的走向，標記線的終點為皮膚穿刺點，然后皮膚消毒、最大化建立無菌區、超聲引導下行股靜脈穿刺、送入引導導絲，而后從皮膚穿刺點沿標記線至股靜脈穿刺點做局部麻醉，用擴皮刀分別在引導導絲下方及皮膚穿刺點分別開一個2.0 mm 的縱切口，沿引導導絲送入血管鞘，撤除擴張器及引導導絲，將導管經鞘管送至預置管長度，撤除鞘管及支撐導絲，取長度為17 cm 的皮下隧道穿刺針由皮膚穿刺點切口穿入皮下，沿隧道走向標記線穿行并穿出股靜脈穿刺點，將導管開口與皮下隧道穿刺針前端連接，然后將導管經隧道由皮膚穿刺點緩慢拉出，修剪導管并安裝連接器和輸液接頭，沖封管，股靜脈穿刺點涂抹Dermabond 皮膚黏合劑，皮膚穿刺點貼透明敷料并紗布外固定[8]，X 線攝片定位。

1.2.2 對照組 對照組直接經大腿中段股靜脈留置PICC[7]，即病人取半臥位（視病情減小臥位角度），穿刺側下肢外展，使用超聲在大腿中段內側即腹股溝下10～20 cm 處評估血管，確定股靜脈穿刺點并做標記，按實驗組方法測量預置管長度、皮膚消毒、鋪無菌區、股靜脈穿刺、送入引導導絲，然后股靜脈穿刺點局部麻醉，擴皮，送入血管鞘，撤除擴張器及引導導絲，送入導管至預置管長度，撤出鞘管及支撐導絲，修剪導管并安裝連接器和輸液接頭，沖封管，穿刺部位貼透明敷料并紗布外固定[8]，X 線攝片定位。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組病人操作質量、穿刺點滲血程度、1 周內維護次數、帶管期間并發癥發生率及非計劃拔管率。

1.3.1 操作質量 包括一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作時間、操作痛評分、操作出血量評分。①一次性穿刺成功率：指一次穿刺即進入股靜脈，未更換穿刺部位。②一次性置管成功率：指穿刺成功后一次性送管到位，未調整導管，經腹部平片確定導管頭端位于下腔靜脈行程內、膈肌之上，腹部平片以第1 腰椎位置最佳[7]。③操作時間：指從評估血管到完成導管固定所用的時間。④操作痛評分：置管操作過程中引起的疼痛感覺，采用Wong‐Baker 面部表情疼痛量表[7]評分，該方法用6 種面部表情從微笑至哭泣分別用0～5 分來表達疼痛程度，0 分為不痛，1 分為微痛，2 分為有些痛，3 分為很痛，4 分為疼痛劇烈，5 分為疼痛難忍。⑤操作出血量評分：置管過程中穿刺點出血情況，出血滲濕3 塊以上紗布計0 分，滲濕2 塊或3 塊紗布計1 分，滲濕1 塊或2 塊紗布計2 分，滲濕1 塊紗布以內計3 分，無出血計4 分，分值越低提示出血量越大[7]。

1.3.2 帶管期間并發癥發生率 包括穿刺點感染率、導管堵塞率、導管脫出率、癥狀性血栓形成率。①穿刺點感染率。穿刺點感染判斷標準：導管入口處輕者出現紅腫、硬結，重者出現膿性分泌物[9]。②導管堵塞率。輸液速度減慢或完全無法輸液，抽不到回血或無法沖管為導管堵塞。③導管脫出率。導管脫出是指導管脫出超過3 cm[4]。④癥狀性血栓形成率。癥狀性血栓形成判斷標準：置管側肢體腫脹、發紅，導管部位或鄰近部位觸痛，多普勒超聲檢查明確診斷為靜脈血栓形成[1]。

1.3.3 其他 包括穿刺點滲血程度、1 周內平均維護次數、非計劃拔管率。①穿刺點滲血程度，即置管早期穿刺點滲血程度。局部滲血程度判斷標準：0 級為置管后24 h 無出血或少量滲血，未出現新鮮出血情況；Ⅰ級為穿刺點滲血持續2～3 d；Ⅱ級為穿刺點滲血持續4～5 d；Ⅲ級為穿刺點滲血持續出現>5 d[10]。置管后每天由專人觀察股靜脈穿刺點和導管出口部位，并記錄局部滲血情況，連續觀察7 d。②1 周內平均維護次數。包括0級滲血置管后7 d時維護和置管后1周內Ⅰ～Ⅲ級滲血行導管維護的平均次數。③非計劃拔管率。非計劃拔管是指在病人預定的治療尚未結束時，由于各種原因（包括意外過失）導致的導管不能再繼續使用，必須提前將其拔除[11]。

1.4 數據處理 采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組操作質量比較 兩組病人的一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作時間、操作痛評分、操作出血量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組置管操作質量比較

2.2 兩組病人滲血程度、1 周內維護次數比較 兩組病人置管早期穿刺點滲血程度、1 周內維護次數比較，差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組病人穿刺點滲血程度及1 周內維護次數比較

2.3 兩組病人帶管期間并發癥發生率比較 兩組病人帶管期間穿刺點感染率、導管堵塞率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組導管脫出率、癥狀性靜脈血栓形成率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；總帶管并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組帶管并發癥比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人非計劃拔管率比較 兩組病人非計劃拔管率比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表5。

表5 兩組病人非計劃拔管率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 隧道式經股靜脈留置PICC 能減輕穿刺點滲血程度 穿刺點滲血是PICC 常見并發癥之一，較長時間的穿刺點滲血可影響穿刺點愈合并增加穿刺點感染、導管相關性血流感染、繼發該側肢體靜脈血栓形成的機會，也會給病人造成一定的心理壓力，因此，PICC 置管后穿刺點滲血是需要預防和解決的問題[8]。靜脈周圍肌肉所產生泵的作用是下肢靜脈血液向心回流的原動力之一，血流的重力作用影響著下肢深靜脈的血液回流，SVCS 病人呼吸困難，常被迫采取半臥位休息，活動少，其下肢靜脈周圍肌肉的泵作用力減少，且半臥位時股靜脈變粗，血流速度明顯降低，血液回流受阻，下肢靜脈內壓力升高[12]，不利于靜脈壁開口的止血和愈合，因此對照組經股靜脈直接穿刺置管的穿刺點滲血程度增加。實驗組是在腹股溝中線下1～2 cm處行股靜脈穿刺，然后將導管經皮下隧道于股靜脈穿刺點外下10 cm 的大腿中段的皮膚穿刺點拉出，股靜脈穿刺點予以Dermabond 皮膚黏合劑涂抹，Dermabond具有快速，黏合強度高，促進愈合、止血、止痛、抗感染等作用[13]，其能快速凝固股靜脈壁開口血液，同時快速、高強度的粘合股靜脈穿刺點的皮膚組織，起到快速止血、促進愈合的作用，從而避免股靜脈穿刺點出血，而皮膚穿刺點為皮下開口，無大血管開口，無或僅有毛細血管破損，出血輕微，易于止血。由表3 可知，本研究中0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級滲血，對照組病人分別為6例、13 例、21 例、44 例，實驗組病人分別為79 例、4 例、1例、0 例，兩組滲血程度比較，差異有統計學意義（Z=11.060，P<0.01），說明隧道式經股靜脈留置PICC 能減輕穿刺點滲血程度。

3.2 隧道式經股靜脈留置PICC 能減少置管早期PICC 維護次數 PICC 局部單純透明敷料固定無菌有效期為7 d，需5～7 d 維護1 次，紗布外固定是用紗布在透明敷料外對穿刺部位進行壓迫止血，不但能起到局部壓迫止血效果，而且可以隨時揭開紗布便于觀察穿刺點出血情況，有研究表明，PICC 置管后穿刺局部紗布外固定能減輕穿刺點滲血程度，減少維護次數，提高病人舒適度，還不增加穿刺點感染率[8]。PICC 穿刺點0 級滲血屬正常現象，不需要處理，Ⅰ～Ⅲ級為持續滲血狀態，需要換藥處理[14]。表3 顯示，本研究中對照組78 例病人出現了Ⅰ～Ⅲ級滲血，需要及時維護處理，又由于置管早期PICC 維護和滲血互為因果[8]，因而多數病人置管后1 周內維護了3 次或4 次，最終對照組病人1 周內維護次數多達（3.46±0.52）次，PICC 維護次數的增加必然增加病人的經濟負擔和護士的工作量，同時置管早期多次PICC 維護對局部的機械性刺激易增加穿刺局部的疼痛感，降低病人的舒適度。實驗組僅有Ⅰ級滲血4 例、Ⅱ級滲血1 例需要提前行PICC 維護，其他79 例病人0 級滲血，均在置管后7 d 行首次維護，實驗組1 周內維護次數僅（1.15±0.13）次，兩組1周內維護次數比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明隧道式經股靜脈留置PICC 能減少置管早期PICC維護次數。

3.3 隧道式經股靜脈留置PICC 能降低導管脫出率PICC 導管脫出可影響導管的正常使用及非計劃性拔管，不僅增加病人再次置管帶來的痛苦和經濟負擔，也增加護理工作量。經大腿中段股靜脈留置PICC 是在大腿中段直接經股靜脈穿刺置入PICC 導管，病人出汗、坐位、下蹲、屈髖、穿脫衣物等時均易致導管脫出體外，下床活動時重力作用也會增加導管脫出概率。隧道式經股靜脈留置PICC 是通過在皮膚穿刺點至導管在股靜脈的入口之間建立長約10 cm 的皮下隧道，導管在隧道中穿行，皮膚穿刺點和股靜脈穿刺點間隔一段距離，皮膚組織的收縮及結締組織的包裹可對導管起到固定作用，管道滑動的摩擦力增大，管體不易在穿刺點內外滑動，導管不易脫出。由表4 可知，本研究中對照組導管脫出8 例，實驗組無一例PICC 導管脫出，兩組PICC 導管脫出率比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明隧道式經股靜脈留置PICC 能降低導管脫出率。

3.4 隧道式經股靜脈留置PICC 能降低癥狀性靜脈血栓形成率 腫瘤病人是靜脈血栓發生的高危人群，血流淤滯是PICC 相關性靜脈血栓形成的三大主因之一，上腔靜脈綜合征病人長時間臥床，活動減少，靜脈血栓形成的概率更高。股靜脈起于腘靜脈，在腹股溝韌帶水平移行為髂外靜脈，髂外、髂內靜脈在骶髂關節水平匯合為髂總靜脈，并斜向上行，在第5 腰椎水平，左右髂總靜脈匯合成下腔靜脈。髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈流速快、流量大，不易發生靜脈血栓，文獻報道股靜脈血流慢，易發生紅細胞、血小板聚集，經股靜脈置管發生導管相關血栓的風險較高[3,15]。本研究中對照組病人經大腿中段股靜脈留置PICC，導管在股靜脈內穿行較長一段后才進入髂外靜脈，其血管內導管長度為（48.65±2.46）cm，匯入下腔靜脈的血管路徑較長，靜脈血栓形成的概率相對較高，而實驗組病人隧道式經股靜脈留置PICC 是在腹股溝下1～2 cm 處行股靜脈穿刺，導管在股靜脈內穿行較短即進入髂外靜脈，其血管內導管長度為（48.65±2.46）cm，匯入下腔靜脈的血管路徑較短，靜脈血栓形成的概率相對較低，由表1、表4 可知，實驗組匯入下腔靜脈的血管路徑明顯短于對照組，對照組癥狀性靜脈血栓形成7 例，實驗組無一例癥狀性靜脈血栓形成，兩組癥狀性靜脈血栓形成率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明隧道式經股靜脈留置PICC 能降低癥狀性靜脈血栓形成率。

3.5 隧道式經股靜脈留置PICC 能降低帶管總并發癥發生率 兩組病人均經過下腔靜脈系統置入PICC，受重力、活動等影響可出現血凝性堵管，實驗組隧道式經股靜脈留置PICC 的皮膚穿刺點位于腹股溝下11～12 cm 處，對照組經大腿中段股靜脈穿刺留置PICC 其股靜脈穿刺點距離腹股溝10～20 cm，兩組病人的導管出口部位離會陰部均較遠，維護操作方便，易于固定，不易污染，規范維護的條件下穿刺點不易感染。由表4 可知，兩組導管堵塞率、穿刺點感染率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究中對照組穿刺點感染3 例、導管堵塞3 例、導管脫出8 例、癥狀性靜脈血栓形成7 例，合計發生并發癥21 例，帶管并發癥發生率25.00%，實驗組僅出現穿刺點感染1 例、導管堵塞2例，帶管并發癥發生率僅3.57%，兩組帶管總并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)，說明隧道式經股靜脈留置PICC 能降低帶管總并發癥發生率。

3.6 隧道式經股靜脈留置PICC 能降低非計劃拔管率 PICC 非計劃拔管作為一種不良事件，不僅直接影響病人靜脈治療的順利進行，延長住院時間，而且會增加病人的痛苦及費用，甚至可能導致病人及家屬的不滿，存在著醫患糾紛的風險，預防非計劃拔管當前已成為醫院護理安全管理的重要內容[11]。導管脫出、靜脈血栓、靜脈炎、導管相關性感染、堵管等各種并發癥是非計劃拔管的主要原因[16]。本研究中對照組癥狀性靜脈血栓形成者7 例及堵管再通失敗者1 例行非計劃拔管，5 例導管脫出長度大于10 cm 者改作中線導管使用1～4 周后拔管，實驗組1 例病人堵管再通失敗行非計劃拔管，兩組非計劃拔管率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

4 小結

隧道式經股靜脈留置PICC 操作容易，成功率高，不增加病人出血量和痛苦，與直接經大腿中段股靜脈穿刺留置PICC 比較，能明顯減輕穿刺點滲血程度，減少置管早期PICC 維護次數，降低導管脫出率，降低并發癥發生率和非計劃拔管率。