兩種倒充填材料在顯微根尖外科手術中的應用比較

王佳悅，馬瑩瑩，彭林紅

(1.天津醫科大學第二臨床醫學院，天津 300211；2.鄭州市口腔醫院 牙體牙髓科，河南 鄭州 450000)

顯微根尖外科手術是將根管治療術與外科手術相結合的方法，主要用于根管治療后仍持續存在根尖周病變的患牙。它借助于牙科顯微鏡的放大和照明，利用顯微手術器械和超聲倒預備系統對病變部位進行切開翻瓣、去骨開窗、根尖周刮治、根尖切除、根管倒預備、倒充填和縫合。許多研究表明，顯微根尖外科手術的成功率達到甚至超過90%[1]。根管倒充填是顯微根尖外科的重要步驟之一，目的是良好的封閉根尖，阻斷感染物質進入根尖周組織，為根尖周組織創造一個良好的生理環境，以利于病變的愈合。近年來，三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)和生物陶瓷材料iRoot BP Plus兩種生物陶瓷材料作為根管倒充填材料，在根尖手術中已常規使用，但關于兩者效果評價的研究尚少。本研究對分別以MTA和iRoot BP Plus作為根管倒充填材料進行顯微根尖外科手術的患者進行隨訪1 a，比較兩者的臨床療效，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 入組標準

1.1.1納入標準 將2014年3月至2019年3月就診于鄭州市口腔醫院的門診病例中選擇符合下列任一條件的患者：(1)經過完善的根管(再)治療，患牙仍有明顯臨床癥狀和體征或X線片示根尖周骨質仍存在破壞；(2)初次根管治療失敗，無法行根管再治療(如樁核冠修復的患牙，無法繞過的臺階、鈣化等)；(3)非手術治療失敗或不能行非手術治療(如根尖孔未閉合，傳統根尖手術失敗)[1-2]。

1.1.2排除標準 (1)有嚴重牙周病，冠根比≤1∶ 1或牙槽骨吸收超過2/3；(2)患牙牙周病變與根尖周病變貫通；(3)患牙存在垂直性根裂；(4)患牙鄰近重要解剖結構(如上頜竇、下牙槽神經管、頦孔等)；(5)伴有嚴重的全身性疾病。

1.2 治療方法將臨床符合入組標準的需行根尖外科手術的72例患者的80顆患牙按照隨機數表法分為兩組進行手術。術前對所有患牙均拍攝X線片和口腔頜面錐形束CT，充分了解患區部位、范圍及相鄰的解剖結構(如上頜竇、下頜神經管等)。患者均了解手術過程，并簽署知情同意書。

顯微根尖外科手術所有操作均由同一名醫生完成。手術過程如下：囑患者術前使用氯己定液含漱，清潔口腔。采用阿替卡因腎上腺素注射液對上頜術區行局部浸潤麻醉，下頜術區行下牙槽神經阻滯麻醉加局部浸潤麻醉；常規消毒鋪巾，于術區唇頰側牙齦做齦溝內水平切口和近遠中垂直向切口，翻起全厚黏骨膜瓣，在前牙區形成矩形瓣，后牙區形成三角瓣。顯微鏡下準確定位根尖，使用反角高速手機H161長柄鉆去骨開窗，暴露根尖，搔刮病變組織。垂直于(<10°)牙長軸切除根尖3 mm。亞甲藍染色，生理鹽水沖洗，顯微鏡高倍鏡(×16～×25)探查牙根，用超聲工作尖(賽特力公司，法國)倒預備根管3 mm(包括所有根管開口、根管峽部等重要解剖結構)，去凈根管壁牙膠和糊劑。干燥根管后使用MTA(40顆患牙，MTA組)和iRoot BP Plus(40顆患牙，iRoot BP Plus組)行根管倒充填，反復壓幾次，壓實，清理骨腔，黏骨膜瓣復位，6-0縫線間斷或懸吊縫合，拍攝X線片，術后1周拆線。

1.3 療效評定術后1 a定期復查，通過臨床和X線檢查，評估根尖周病損的愈合情況，確定療效。

1.3.1臨床檢查 包括患者主觀感受；患牙唇頰側牙齦是否紅腫，有無竇道或膿腫形成；患牙垂直向、側向叩診有無疼痛；根尖周區捫診有無異常；患牙是否松動等。

1.3.2X線檢查 由兩名高年資牙體牙髓病專科醫生(副主任及以上)獨立進行評判，評價前采用Cohen’s Kappa檢驗分析確定兩名觀察者的診斷一致性。評價標準參照文獻分為4種情況：(1)完全愈合，根尖周透射區消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整；(2)不完全愈合，根尖周透射區范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，呈新月形，硬骨板不完整；(3)不確定愈合，根尖周透射區范圍有縮小但不明顯；(4)未愈合，根尖周透射區范圍不變或增大[3]。

1.3.3評估標準 依據臨床癥狀和X線檢查結果確定療效。成功：無任何臨床癥狀和體征，且X線片顯示為完全愈合或不完全愈合。失敗：有臨床癥狀和(或)體征，或X線片顯示不確定愈合或未愈合。患牙拔除均判定為失敗。

1.4 統計學分析采用SPSS 16.0統計軟件處理數據。計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

回訪的MTA組40顆患牙中男性16顆，女性24顆。患者年齡17～48 歲，中位年齡35歲。手術成功36顆，成功率為90.0%。不同患者年齡、性別、牙位分布、根尖周病變直徑間的成功率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1、圖1。回訪的iRoot BP Plus組40顆患牙中，男性18顆，女性22顆。患者年齡18～50歲，中位年齡37歲。手術成功37顆，成功率92.5%。不同患者年齡、性別、牙位分布、根尖周病變直徑間的成功率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2、圖2。MTA組與iRoot BP Plus組的成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

隨訪1 a，MTA組患牙失敗4例4顆，失敗率10.0%(4/40)。失敗的4例中，2顆磨牙因為根折被拔除，2顆前牙術后再次出現瘺管。隨訪1 a，iRoot BP Plus組患牙失敗3例3顆，失敗率7.5%(3/40)。失敗的3例中，2顆前牙術后再次出現瘺管，1顆前磨牙因為根折被拔除。

表1 MTA組不同變量與顯微根尖手術療效的關系

表2 iRoot BP Plus組不同變量與顯微根尖手術療效的關系

A為術前X線影像；B為術后即刻X線影像；C為術后1 a X線影像。

A為術前X線影像；B為術后即刻X線影像；C為術后1 a X線影像。

3 討論

根管治療術是目前治療牙髓病、根尖周病的首選方法，但是由于根管系統和細菌感染的復雜性，根管治療后仍存在失敗的病例。對于失敗的病例，應首選根管再治療。當難以進行根管再治療(如全冠修復、存在無法繞過臺階等)或患牙存在真性囊腫等情況下，需考慮行根尖手術。根尖手術主要用于復雜、疑難根尖周病變的治療[4]。相較于傳統根尖手術，顯微根尖外科手術有很大的優勢[5]。顯微根尖外科手術利用顯微鏡能準確定位遺漏根管、根隱裂等肉眼難以分辨的結構，借助于顯微外科器械可減輕手術創傷，采用生物陶瓷倒充填材料能嚴密封閉根尖等，將傳統根尖手術的成功率從59.0%～71.9%提高到91.7%～94%[6-8]。

臨床研究表明，根尖外科手術患牙愈合的平均時間為7.1個月，病損范圍越大，愈合時間越長[3,9]，故許多研究多將1 a定為療效評價的時間點[8-9]。本研究術后隨訪1 a，確定顯微根尖外科手術的成功率為90.0～92.5%，與多數文獻報道[3,6-7,10]一致。手術療效與患者年齡、性別、牙位、根尖周病變直徑和MTA或iRoot BP Plus倒充填材料無顯著性關系。

理想的倒充填材料應具有以下特點：良好的生物相容性和根尖封閉性能；無毒，無致癌；體積穩定，不被組織液溶解；易操作；X線阻射等[11]。長期以來，被用于倒充填的材料有很多種，近年來研究最多、效果較理想的主要是MTA和iRoot BP Plus。自1993年起MTA作為倒充填材料開始在臨床上應用。MTA是一種親水顆粒粉末，主要成分是硅酸鈣鹽及少量三氧化二鉍，使用時需要提前調制。MTA細胞毒性小，生物相容性好，可誘導硬組織形成[11]。大量研究表明，以MTA作為倒充填材料的顯微根尖手術，成功率均在90%以上[12-13]。但因MTA固化時間較長，充填初期易受組織液的沖刷而流失，從而影響邊緣封閉性，降低治療效果[11]。iRoot BP Plus是白色預混合的膏狀的生物陶瓷材料，由直徑為10～50 nm的顆粒組成，主要成分有硅酸鈣、硫酸鈣、氧化鋯、填料等。無需調制，隨用隨取，凝固時間約2.5 h[14]，不易因根尖周組織液沖刷而流失。Leal等[15]在糞腸球菌滲漏和葡萄糖滲透模型的封閉性能研究中發現，作為倒充填材料的iRoot BP Plus與MTA的封閉性能無明顯差異。Kim等[16]對比格犬下頜前磨牙(已建立根尖周炎模型)行根尖手術，分別以iRoot BP Plus和MTA作為倒充填材料，術后6個月顯示，兩組倒充填材料均具有良好的生物相容性和極強的邊緣封閉性。許多研究表明iRoot BP Plus性能與MTA相似，無細胞毒性，具有良好的生物相容性和根尖封閉性[11,15-16]。

綜上所述，本研究通過1 a的隨訪觀察，初步證實MTA和iRoot BP Plus作為顯微根尖手術倒充填材料，均具有較高的成功率，可獲得良好的臨床療效，值得在臨床上推廣應用。