多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預對肝癌患者術后康復療效的影響

張一范　王巍

[摘要] 目的 探討多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預對肝癌患者術后康復療效的影響。 方法 選取2018年12月～2019年12月錦州醫科大學附屬第一醫院80例肝癌手術患者，隨機分為觀察組及對照組。術前評估患者心理狀態，觀察組在此基礎上予以心理干預。術中觀察組切皮前5～10 min用0.25%羅哌卡因20 mL在切口周圍進行逐層浸潤麻醉，浸潤深度為皮下至腹膜層。術后對照組使用自控式靜脈鎮痛泵鎮痛;觀察組連續3 d肌注帕瑞昔布鈉，每日2次，20 mg/次，并且對患者進行心理干預。比較兩組患者術后同期疼痛程度、術后康復指標、肝功、凝血恢復情況以及心理狀態。 結果 觀察組患者術后同期NRS疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后康復指標優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前肝功、凝血指標差異無統計學意義（P>0.05）;術后第3天觀察組肝功、凝血均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前SAS、SDS評分差異無統計學意義（P>0.05）;術后兩組評分均下降且觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預可以使肝癌患者術后疼痛得到安全、有效控制，促進術后肝功、凝血恢復，緩解患者術后焦慮、抑郁情緒，加快術后康復進程。

[關鍵詞] 多模式預防性鎮痛;正性心理干預;肝癌;術后康復

[中圖分類號] R735.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0058-06

Impacts of multi-mode preventive analgesia combined with positive psychological intervention on postoperative rehabilitation of liver cancer patients

ZHANG Yifan WANG Wei

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of multi-mode preventive analgesia combined with positive psychological intervention on postoperative rehabilitation of liver cancer patients. Methods From December 2018 to December 2019， 80 patients undergoing liver cancer surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University were randomly divided into the observation group and the control group. The psychological state of the patients was evaluated at baseline， and the observation group was given psychological intervention on this basis. Intraoperatively， the observation group was anesthetized with 0.25% ropivacaine 20 mL layer by layer around the incision 5-10 min before skin incision， and the depth of infiltration was from subcutaneous to peritoneal layer. The postoperative control group was treated with self-controlled intravenous analgesia pump. The observation group received an intramuscular injection of parecoxib sodium for three consecutive days， bid， 20 mg/time， and psychological intervention was given to the patients. The degree of postoperative pain， postoperative rehabilitation index， liver coagulation recovery and psychological status of the two groups were compared. Results The numerical rating scale pain score in the observation group was lower than that in the control group at the same time after operations， with statistically significant difference（P<0.05）. The postoperative rehabilitation index of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in coagulation indexes of liver function between the two groups at baseline（P>0.05）. On the third day after operations， the coagulation of liver function in the observation group was better than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in preoperative SAS and SDS scores between the two groups （P>0.05）. The scores of the two groups decreased after operations， and the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Multi-mode preventive analgesia combined with positive psychological intervention makes postoperative pain of liver cancer patients be safely and effectively controlled， promotes postoperative liver function and coagulation recovery， relieves postoperative anxiety and depression of patients， and accelerates postoperative rehabilitation process.

[Key words] Multi-mode preventive analgesia; Positive psychological intervention; Liver cancer; Postoperative rehabilitation

肝癌是臨床常見且惡性程度較高的腫瘤之一，我國每年平均有38.3萬例患者死于肝癌，目前手術治療仍然是肝癌的首選治療方式[1]。但大部分患者由于缺乏對疾病和手術相關知識的了解，加之疼痛不適感較為劇烈，很容易產生負面心理，不利于手術進行，術后又因手術創傷刺激以及炎癥反應，造成體神經和內臟神經的雙重激動，會出現不同程度的疼痛，這些負面心理因素和疼痛會導致患者機體激素水平的改變，從而出現各種強烈心理應激反應與生理變化，對患者全身各系統及主觀心理意向都有嚴重影響，可導致一系列術后并發癥，嚴重甚至危及患者生命[2]。預防性鎮痛是近年來提出的一種鎮痛理念，其目的是在一定程度上采取有效的鎮痛措施，減輕或消除傷害性刺激所引起的中樞和外周系統的過敏，減輕術后疼痛的程度[3]。正性心理干預是指在心理學理論指導下，有計劃、按步驟地對患者的心理活動、個性特征或心理問題施加積極影響及引導，使之發生朝向預期目標變化的過程[4]。因此，在肝癌手術治療中，患者的心理狀態和疼痛控制是至關重要的。本文旨在探討圍手術期預防性鎮痛聯合正性心理干預對肝癌術后恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2019年12月錦州醫科大學附屬第一醫院微創肝膽外科80例行肝癌手術的患者為研究對象。本研究對象選擇標準如下：（1）納入標準：肝癌診斷明確;有手術治療適應證;ASA評級≤2級;未服用抗焦慮抑郁藥物。（2）排除標準：有心腦血管嚴重疾病，不能耐受手術者;術前血流動力學相關參數控制不佳或伴有其他相關疾病者;相關鎮痛藥使用禁忌及過敏患者;難以正常語言交流、認知障礙患者;精神病、藥物酒精濫用、患有慢性疼痛者。（3）剔除標準：未按研究方案治療或者中途退出患者或者出現嚴重麻醉、手術意外患者。所有患者均符合納入標準，術前自愿簽署手術知情同意書，隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。其中對照組有2例患者術后直接轉入ICU繼續治療，1例患者未達到出院標準自行提前出院，觀察組有1例患者自行提前出院。以上4例被剔除后，對照組37例，觀察組39例。對照組男20例、女17例，平均年齡（49.97±9.99）歲，平均身高（167.32±7.11）cm，平均體重（67.35±8.52）kg，平均身體質量指數（Body mass index，BMI）（23.95±3.54）kg/m2，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級11例、Ⅱ級26例，Child-Pugh肝功能分級A級30例、B級7例，肝癌巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）A期20例、B期15例、C期2例，平均手術時長（197.45±52.71）min，術中平均失血量（214.12±60.49）mL。觀察組男19例、女20例，平均年齡（50.62±10.55）歲，平均身高（166.74±7.76）cm，平均體重（67.96±6.76）kg，平均身體質量指數（BMI）（24.37±3.16）kg/m2，ASA分級Ⅰ級14例、Ⅱ級25例，Child-Pugh肝功能分級A級32例、B級7例，BCLC分期A期19例、B期18例、C期2例，平均手術時長（183.55±41.25）min，術中平均失血量（198.53±58.64）mL。兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有臨床可比性。本研究為臨床隨機對照研究，已獲得我院倫理委員會批準，符合世界醫學會《赫爾辛基宣言》基本原則。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ?手術前1 d向患者詳細講解疾病的相關知識、手術方式、麻醉方法、注意事項、治療效果與配合要點等事項，囑患者禁食、水8 h，并通過焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）對患者心理狀態做出評估。觀察組在此基礎上制定個性化心理干預方案，對心理狀態較差的患者進行再一次談話，通過解答患者疑慮，向其講解成功病例等方式幫助患者建立信心。

1.2.2 術中維持 ?所有患者均采用相同標準化氣管插管全身麻醉，隨后輔以麻醉劑機械通氣，全憑靜脈維持麻醉。術中補液按晶膠比2：1進行輸液，輸液總量根據患者生理需求量和術中失液量而定。切皮前5～10 min，觀察組用0.25%羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，10 mL：50 mg）20 mL在切口周圍進行逐層浸潤麻醉，浸潤深度為皮下至腹膜層。

1.2.3 術后處置 ?術后對照組使用自控式靜脈鎮痛泵[舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，2 mL：100 μg）1.5 μg/kg+地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，1 mL：5 mg）0.3 mg/kg+托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，國藥準字H20041374，2 mL：2 mg）10 mg+0.9%生理鹽水（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H20033844，100 mL：0.9 g）稀釋至150 mL]，泵入速度維持在2 mL/h，指導家屬正確使用鎮痛泵，根據NRS數字疼痛評分判斷患者術后疼痛情況，NRS>3分，按壓自控式靜脈鎮痛泵追加1次，告知家屬在患者疼痛時予以適當安撫。觀察組術后連續3 d肌注帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，美國，批號J20130044， 20 mg），每天2次，每次20 mg。待患者恢復意識后，對其進行針對性心理干預，告知其手術進行順利，術后可能出現的情況和解決辦法，讓患者有心理準備，指導其進行放松訓練（多做深呼吸、聽舒緩音樂等），囑家屬多與患者溝通，轉移患者對疼痛等不適感的關注。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后同期疼痛程度 ?選取兩組患者術后疼痛較明顯時段即術后前3 d，通過數字量表（Numerical rating scale，NRS）疼痛評分評估患者疼痛得分，得分和疼痛程度成正比。NRS評分標準：0分，無痛;1分，安靜平臥不痛，翻身咳嗽時輕微疼痛;2分，咳嗽時疼痛，深呼吸無疼痛;3分，深呼吸時即有疼痛;4分，安靜平臥時間歇疼痛;5分，安靜平臥時持續疼痛;6分，安靜平臥時疼痛較重;7分，疼痛較重、翻轉不安、無法入睡;8分，持續較重疼痛，全身大汗;9分，劇烈疼痛，無法忍受;10分，最疼痛，生不如死。對比兩組患者術后同期評分有無顯著差異[5]。

1.3.2 術后康復指標 ?觀察兩組患者術后康復指標，包括術后首次排氣時間、首次下床活動時間、留置胃管時間、留置腹腔引流管時間、術后總住院時間、術后短期并發癥發生率以及藥物不良反應發生率。術后總住院時間包括術后住院時間和術后1個月內因短期并發癥再住院時間。以天為單位，不足1 d按具體小時除以24換算。出院標準：患者恢復排氣排便，進流食無不適;每日可自主下床活動，時間>6 h;生命體征平穩，術區愈合良好，各引流管已拔除，實驗室指標正常或趨于正常，無術后感染等并發癥;未服藥狀態NRS疼痛評分≤2分，無其他明顯異常[6]。所有患者出院標準相同。本研究統計的術后短期并發癥包括切口感染液化、尿路感染、術后出血、膽瘺、肺部感染或積液、肝性腦病、炎癥性腸梗阻等[7]。藥物不良反應包括呼吸抑制、消化道出血、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等[8]。對比兩組患者術后康復指標有無明顯差異。

1.3.3 肝功、凝血恢復情況 ?記錄兩組患者術前及術后第3 天肝功、凝血情況，包括白蛋白（Albumin，ALB）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）以及凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）。對比兩組患者術前及術后第3天肝功凝血有無明顯差異。

1.3.4 心理狀態 ?記錄兩組患者手術前、后SAS、SDS評分。SAS和SDS由華裔教授Zung[9]在1965年和1971年分別編制，其準確性受到臨床廣泛認可。其中SAS評價患者焦慮狀態，共20個條目，將20個條目的各個得分相加得到的分數為粗分。粗分乘以1.25后的整數部分為標準得分。50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS評價患者抑郁狀態，同樣是20個條目，計算標準得分方式同SAS，在此基礎上，將標準得分除以80得到抑郁嚴重度，正常低于0.5，0.50～0.59為輕度抑郁;0.60～0.69為中度抑郁;0.7以上為重度抑郁[10]。比較兩組患者手術前后心理狀態有無顯著差異。

1.4統計學方法

本研究數據均采用SPSS21.0統計學軟件進行分析處理，計量資料進行正態性和方差齊性檢驗，其中符合正態分布者采用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組患者手術前后比較采用配對樣本t檢驗。非正態分布者以中位數M和四分位間距（P25， P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后同期NRS疼痛評分比較

觀察組患者術后前3 d NRS疼痛評分分別為（3.72±1.21）分、（3.36±1.20）分、（2.74±1.19）分，對照組患者前3 d NRS疼痛評分分別為（4.68±1.43）分、（4.68±1.43）分、（3.49±1.30）分，觀察組患者術后前3 d NRS疼痛評分均低于同期對照組，經統計學分析，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

2.2 兩組術后康復指標比較

觀察組術后首次排氣、術后首次下床活動、留置胃管時間、留置腹腔引流管時間、術后總住院時間及藥物不良反應發生率均少于對照組，經統計學方法分析，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者短期并發癥發生率無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者手術前后肝功、凝血指標比較

兩組患者術前ALB、TBIL、ALT、AST以及PT差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第3天兩組TBIL、ALT、AST以及PT均較術前明顯增高，ALB較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第3天觀察組TBIL、ALT、AST以及PT均低于對照組，ALB高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后SAS評分、SDS評分的比較

兩組患者手術前SAS評分、SDS評分差異無統計學意義（P>0.05）。手術后觀察組與對照組患者SAS評分、SDS評分與手術前相比較均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。手術后觀察組患者SAS評分、SDS評分改善均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

近年來我國肝癌發病率呈進一步上升趨勢，嚴重威脅人民健康和生活。在肝癌手術治療過程中，由于術中組織、神經損傷以及術后炎性反應和應激反應，術后疼痛是不可避免的。疼痛是對機體的一種刺激性傷害，可引起機體一系列復雜的病理生理改變，直接影響患者術后恢復。術后疼痛不僅對患者全身各系統都有影響，嚴重者還會對患者心理造成巨大創傷，讓患者產生焦慮、恐懼、抑郁等負面心理，使患者失去戰勝疾病的信心，甚至罹患睡眠障礙、抑郁癥等心理疾病[11]。而這些負面心理也會加重術后疼痛，二者形成惡性循環，讓患者飽受痛苦，為術后康復帶來極大阻力，由此可見患者術后疼痛控制和心理調整缺一不可。

外科手術對機體造成的創傷可以導致外周傷害性感受器和脊髓背角神經元敏感性增高，外周傷害性感受器對刺激的敏感性增加，稱之為外周敏化，而脊髓背角神經元敏感性增加可使中樞神經系統對疼痛敏感性增加，稱之為中樞敏化[12-13]。中樞敏化和外周敏化都會導致患者疼痛敏感性增強或閾值降低，統稱為痛覺敏化。常規術后鎮痛不能有效地阻止痛覺敏化現象發生，對術后疼痛控制效果不甚理想。預防性鎮痛強調在發生痛覺敏化之前給予鎮痛治療以阻止外周敏化和中樞敏化，可以狹義理解為在疼痛發生之前予以干預。相比常規術后鎮痛，預防性鎮痛既不限定給藥時機，可以是術前、術中、術后任意時段;也不限定給藥途徑，可以通過靜脈注射、局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉、經口給藥等多種途徑，甚至可以多途徑多種藥物聯合應用，是貫穿整個圍手術期的“多模式全程化”鎮痛[14]。

有研究表明，相比手術后鎮痛，在手術切皮前予以鎮痛效果更好[15]。本研究中觀察組進行預防性鎮痛是在切皮前選用羅哌卡因進行局部浸潤，手術后靜脈注射帕瑞昔布鈉。羅哌卡因是單一對映結構體（S形）長效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導。相比臨床常用的布比卡因、普魯卡因等，羅哌卡因運動神經的阻滯程度低，而且起效快，僅需1～5 min，作用時間也長，是普魯卡因的4～8倍，其心臟毒性和中樞神經毒性較小，非常適合術后鎮痛[16-17]。帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體抗炎藥（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），它本身無藥物活性，而是通過機體內酶的作用，轉變為高選擇性環氧化酶-2（Cyclooxygenas-2，COX-2）抑制劑，與傳統非選擇性NSAIDs相比，可以減少由于COX-1被抑制而引發的消化道出血等副反應，由于這一優點，目前在臨床已廣泛應用[18]。對照組選用常規靜脈鎮痛泵術后鎮痛，靜脈鎮痛泵大多含有阿片類鎮痛藥。阿片類鎮痛藥是臨床常用的強效鎮痛藥，主要通過與外周神經及脊髓背角神經元上的阿片受體結合，抑制刺激信號如P物質等的釋放，起到鎮痛作用。但阿片類鎮痛藥副作用較多，可能發生呼吸抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐、便秘、神經毒性和藥物依賴等副反應，這些副作用均不利于患者術后康復[19-20]。

除了鎮痛模式的選擇外，本研究還充分考慮患者心理因素對術后疼痛和轉歸的影響。心理生理學研究表明，軀體在受到不良心理、環境因素的刺激會產生應激，這種過強或持久的應激會導致能量過度消耗和激素分泌紊亂[21]。在肝癌手術治療過程中，術前患者由于對疾病本身欠缺了解，對手術能否順利完成以及術后可能出現并發癥的擔憂與本能恐懼，加之手術帶來的沉重經濟壓力等多方面影響，大多會出現焦慮、抑郁、恐懼等不良心理，會導致患者依從性差，機體表現出不適宜手術的狀態，給進一步的治療帶來極大阻力。肝癌手術創傷較大，術后患者需臥床休息，禁食水，胃腸道功能也需要一段時間恢復，這些飲食、排便方式的暫時改變會使患者極其不適應，會讓患者對術后恢復產生擔憂，出現焦慮、抑郁等多種負面心理。這些負面心理會讓機體產生應激，導致免疫力下降，激素分泌紊亂等，可以產生或加重術后疼痛，延緩機體功能恢復，對術后康復帶來極大困擾。本研究觀察組在預防性鎮痛的同時予以正性心理干預，通過心理支持、認知治療、行為訓練等心理干預手段在圍手術期對患者進行心理干預，及時有效緩解患者焦慮、抑郁不良情緒，避免由此帶來的術后疼痛加重等一系列病理生理反應。

本研究結果顯示，術后疼痛方面，觀察組患者術后同期NRS疼痛評分明顯低于對照組，經統計學分析，差異具有統計學意義（P<0.05），提示多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預對術后疼痛的緩解效果較好，優于常規鎮痛模式。術后康復指標比較，觀察組術后首次恢復排氣時間、首次下床活動時間、留置胃管時間、留置腹腔引流管時間、術后總住院時間及藥物不良反應發生率均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），短期并發癥發生率兩組無明顯差異（P>0.05），表明多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預可以促進器官功能恢復，鎮痛效果更佳且安全有效。術后肝功、凝血恢復情況，兩組患者術前ALB、TBIL、ALT、AST以及PT差異無統計學意義（P>0.05）。術后第3 天兩組TBIL、ALT、AST以及PT均較術前明顯增高，ALB較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第3 天觀察組TBIL、ALT、AST及PT均低于對照組，ALB高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預可促進肝癌患者術后肝功能和凝血早期恢復，加快患者康復。本研究通過SAS和SDS對患者進行心理焦慮抑郁評估，兩組患者手術前SAS評分、SDS評分差異均無統計學意義（P>0.05）。手術后觀察組與對照組患者SAS評分、SDS評分與手術前相比較均降低（P<0.05）。手術后觀察組患者SAS評分、SDS評分改善均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預可以有效緩解患者術后焦慮、抑郁等負面情緒，進而促進患者康復。

綜上所述，多模式預防性鎮痛聯合正性心理干預對肝癌患者術后康復有重要價值，可安全有效地減輕術后疼痛、加速器官功能恢復、促進肝功及凝血早期恢復，減少患者術后焦慮、抑郁等不良情緒，加快術后康復，還可以加快醫院床位周轉率，減輕患者經濟負擔，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2020-03-03）