影視團體心理治療應用于軀體形式障礙患者的護理研究

王淑君　張媛媛　楊寶琴　劉靈江

[摘要] 目的 探討軀體形式障礙患者住院期間應用影視團體心理治療干預后的療效，從而為完善臨床診療提供參考依據。 方法 基于本院往年同期相關患者就診量的分布情況，自2016年12月20日起，連續性納入寧波市康寧醫院心身科收治的SSD患者為研究隊列，直至納入滿100例為止。使用Excel軟件RAND函數將其隨機分為對照組和實驗組，實驗組在對照組基礎上予以影視團體心理治療術干預。比較兩組患者入院后14 d、21 d時相關心理評估量表變化，并于出院后隨訪6個月以明確中遠期的復發情況。 結果 本研究自2016年12月20日起始，至2018年3月19日截止，完成100例研究對象的數據搜集，并于2018年10月26日完成隨訪，隨訪期內累計5例患者失訪（對照組2例、實驗組3例）。與對照組比較，實驗組患者入院14 d時健康相關焦慮評定量表、軀體癥狀量表-8量表均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）;入院后21 d時，實驗組患者WI-8、SSS-8及Beck壓力量表均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）;至出院時實驗組患者的總體滿意度顯著增加，差異具有統計學意義（P<0.05）;對兩組患者的隨訪進程進行Kaplan-Meier生存分析，實驗組復發SSD的趨勢顯著低于對照組（Log RANK χ2=3.771，P<0.05）。 結論 對于SSD患者予以影視團體心理治療干預，可顯著增強療效，并降低中遠期復發率。

[關鍵詞] 心理治療;軀體形式障礙;護理;隨機對照試驗

[中圖分類號] R749.7;R472 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0176-05

Application of video group psychotherapy in the nursing of patients with somatoform disorders

WANG Shujun ? ZHANG Yuanyuan ? YANG Baoqin ? LIU Lingjiang

Department of Pediatrics， Kangning Hospital of Ningbo City， Ningbo ? 315201， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of video group psychotherapy on somatoform disorder patients during hospitalization， so as to provide reference for improving clinical diagnosis and treatment. Methods Based on the distribution of related patients' visits in the same period of previous years in our hospital， SSD patients who were continuously included in the pediatrics department of Ningbo Kangning Hospital from December 20， 2016 were enrolled in the study until 100 patients were included. Excel software RAND function was used to randomly divide it into the control group and the study group. The changes of psychological assessment scale were compared between the two groups on the 14th and 21st day after admission， and the patients were followed up for 6 months after discharge to determine the long-term recurrence. Results The data collection of 100 cases of subjects was completed from December 20， 2016 to March 19， 2018.The follow-up was completed on October 26， 2018， during which 5 patients were withdrawn（2 in the control group and 3 in the study group）. Compared with the control group， the self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating somatization symptoms scale-8 （SSS-8） in the study group decreased significantly on the 14th day after admission， and the difference was statistically significant（P<0.05）; on the 21st day after admission， the WI-8， SSS-8 and Beck pressure scale in the study group decreased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the overall satisfaction of the study group increased significantly at the time of discharge， and the difference was statistically significant（P<0.05）; Kaplan-Meier survival analysis of the follow-up process of the two groups showed that the trend of recurrent SSD in the study group was significantly lower than that in the control group（Log RANK χ2=3.771， P<0.05）. Conclusion Group video psychotherapy intervention for SSD patients can significantly enhance the efficacy and reduce the recurrence rate in the medium and long term.

[Key words] Psychotherapy; Somatoform disorder; Nursing; Randomized controlled trial

軀體形式障礙（somatic symptom disorders， SSD）也稱為Briquet綜合征，其特征為患者長時間被各種不同軀體癥狀的憂慮感觀所支配，在此基礎上產生過度和不恰當的思維和行為[1-2]。SSD患者常因為各種軀體不適而反復就診，但多半不能從生物醫學層面找到可解釋其癥狀的器質性病變，且醫生的專業解釋亦不能消除患者的憂慮。因而醫患雙方均對于對方的滿意度極低，SSD患者更是產生醫患沖突的高危人群[2-4]，且直接的醫療花費及反復就醫而消耗的醫療資源尤其值得醫療群體注意。1998年世界衛生組織曾對14個國家地區人群共計26 916人進行調查發現，SSD患病率為2.7%[5];我國1項針對綜合醫院的調查顯示，SSD在住院患者中的診斷比例高達4.15%[6];一項針對西歐居民的流行病調查顯示[7]，精神障礙疾患中，SSD患病率僅次于焦慮、抑郁，位居第三。因此積極探討并完善SSD的診療策略，具有重要的臨床價值。

但是由于SSD患者的臨床表現較為復雜，軀體癥狀與心理沖突密切相關，雖有各項心理量表作為癥狀評估工具，但暫無明確理化檢查作為量化病情的識別依據，因而該病的診療均存在較大難度。目前對SSD尚無切實有效療法，當前治療體系包括抗抑郁藥、非典型性抗精神病藥、中草藥、心理治療以及綜合治療等多方面[8]，但各自存在敏感性、特異性不足的缺陷。現行的各類抗精神并藥亦存在不良反應較多、患者依從性差的問題[9]。因而進一步摸索并完善SSD的診療措施，是本文的研究價值所在。

團體心理治療作為心理治療的主要表現形式，由于其參與成員多，咨詢效率高，影響力度大，其療效容易鞏固，已成為精神-心理專科理想的心理治療方式[3，8]。在日常工作中我們發現，在許多電影情節中蘊含著團隊心理治療的元素，即將自己遭受的困頓處境訴求于心理咨詢師，并期待獲得大家的共鳴。因此，我們創造性的將電影與團體心理治療相結合，通過電影的藝術形式，澄澈自己的思考、審視自己的生命，從而探討影視團體心理治療是否能切實達到改善SSD癥狀的效果，即：解除壓抑、換位補償、重新認同、聯想轉移，試圖為切實改善SSD患者的臨床預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 樣本納入

1.1.1 病例來源 ?基于往年同期相關患者就診量的分布情況，自2016年12月20日起，連續性納入寧波市康寧醫院心身科收治的SSD患者為研究隊列，直至納入滿100例為止。經Excel文件通過=RAND函數為100例患者配上隨機數字序號，基于隨機數字進行自定義排序以獲取可視化離散效果，從而將100個研究編號隨機分為對照組及實驗組，實驗組在對照組的治療-護理基礎上予以影視團體心理治療行干預措施。

所納入的患者均符合以下標準：①年齡≥18歲、具備基本的理解及表達能力，診療資料完整;②于本院接受包括SSD在內的規范化治療，療程≥3周;③自愿加入研究，對于分組干預措施無任何異議;④自述能于出院后配合完成隨訪。

1.1.2 納入標準 ?依據第5版《精神障礙診斷與統計手冊（The diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）》[10]，SSD的診斷標準同時具備以下三條標準：（1）—個或多個軀體癥狀使個體感到痛苦或導致其日常生活受到顯著破壞;（2）與軀體癥狀相關的過度擔心，至少表現為以下一項：①與個體癥狀嚴重性不相稱和持續性的想法;②有關健康或癥狀的持續高水平的焦慮;③每天花過多的時間和精力為這些癥狀而焦慮;（3）雖然任何一個軀體癥狀可能不會持續存在，但有癥狀的狀態是持續存在的（典型者可達6個月）。

1.1.3 排除標準 ?（1）聽覺視覺受損、言語障礙或其他因素影響正常醫患交流;（2）合并以下疾病對診療產生干擾：認知功能障礙、癡呆、腦卒中、嚴重精神障礙;（3）其他對結局轉歸存在潛在影響性疾患的患者。

1.1.4 剔除標準 ?（1）入院期間表現出明顯自殺傾向;（2）入院期間不可控因素引起病情急驟變化;（3）患方因診療流程與院方存在糾紛。

1.2 資料搜集

1.2.1 基線資料 ?搜集患者的性別、種族、年齡、學歷（折算為受教育年限）、體重指數（Body mass index， BMI）、醫保覆蓋情況、是否獨居、是否退休、婚姻狀況等信息，上述資料構成本次研究的基線資料。

1.2.2 護理干預 ?實驗組在對照組的治療-護理基礎上，予以影視團體心理治療行護理干預措施：（1）基于之前治療之后的進展和感悟，重新自我介紹，認識全新的彼此;（2）熱身游戲，引出即將觀影的主題;（3）觀看具有正性能量、積極向上，且和患者自身密切相關的主題影視片段;（4）引導患者分享及討論，從而修正及改變患者的不恰當或者錯誤的認知，并對次日治療內容作出設想和反饋。

1.2.3 各項評估量表 ?（1）健康相關焦慮評定量表（Whiteley-8 scale，WI-8）[11]：評估患者近4周對健康的擔心及認知，由8個條目組成，為1～5五級評分，分值為8～40分，分數越高提示健康焦慮程度越重;（2）抑郁癥狀嚴重程度量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）[12]：評估患者過去2周的癥狀困擾程度，每個條目使用0～3四級評分，總分0～27分，總分界值為10分作為抑郁障礙篩查界值;（3）軀體癥狀量表-8（somatic symptom scale 8，SSS-8）[13]：評估患者近1周對軀體癥狀自我感覺的嚴重程度，由8個條目構成，評分為0～4五級評分，分值0～32分，具有良好的信效度。量表總分用以評價癥狀負擔，0～3分為無或極小的負擔，4～7分為低負擔，8～11分為中等負擔，12～15分為高度負擔，16～32分為非常高負擔;（4）社會支持量表（Social support questionnaire，SSQ）[14]：評估患者得到的社會支持程度，通過客觀所受到支持、主觀所受到支持、對社會支持利用度三個維度進行量化，總分越高表明個體得到的社會支持程度越好，總得分<20分被視為無法得到充足支持;（5）艾森克人格問卷_神經質維度（Eysenck personality questionnaire，EPQ-N）[15]：評估患者的情緒穩定程度，該維度的量表共24個問題，每題回答是記1分，總分高于14分表示受試者情緒穩定程度極差，受外界刺激下容易迸發焦慮、擔憂等強烈的情緒反應，總分低于9分表示情緒穩定;（6）Beck壓力量表（Beck-srivastava stress inventory，BSSI）[16]：評估患者所承受的心理壓力，具有良好的信效度？單項采用1-5分計分標準，逐級表示壓力增加，總得分>72分作為心理壓力過大的評判標準;（7）12項健康調査簡表（The medical outcome study 12-item short form health survey，SF-12）[17]：評估患者過去4周的生活質量，共12個條目，是SF-36的簡化版，與SF-36具有較高的一致性，總分分值為0～100分，分值越高說明患者主觀感受越良好。

1.2.4 隨訪 ?所有患者均于出院后隨訪180 d以分析數據結果，對失訪者予以刪失處理，并記載失訪原因及截止時間。（1）隨訪方式：定期（4周/次）專科門診、定期（2周/次）電話隨訪、囑咐患者不適隨診;（2）隨訪目標：如出現相關異常癥狀，依據引文[10]診斷標準及時明確診斷;（3）隨訪終點：復發SSD/未復發SSD/隨訪期內失訪。

1.3 統計學方法

本次臨床研究通過SPSS21.0軟件包完成，P<0.05為差異具有統計學意義。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;不服從正態分布的計量資料以中位數（median， M）及四分位數（Q25，Q75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。使用Kaplan-Meier生存曲線檢測兩組患者預后趨勢的從差異。

2 結果

2.1 一般資料

經充分入排標準，本研究最終完成100例受試者的數據搜集耗時約4個月，所有受試者于入院期內均未發生需剔除研究的情況。隨訪進程于2018年10月26日完成，經充分隨訪累計5例患者失訪（對照組2例、實驗組3例），失訪率低于10%，說明本次研究結果的推廣度尚可。兩組患者的基線資料比較未見顯著差異性。見表1。

2.2 入院14 d各項評估量表比較

所有患者均依照文獻[10]予以積極臨床診療，實驗組在對照組基礎上予以影視團體心理治療干預，于入院后14 d進行各項量表評估以獲取相關維度的量化數據：與對照組相比，實驗組患者WI-8、SSS-8量表均顯著下降，差異具有統計學意義（P<0.05）;其余量表未見顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3 入院21 d各項評估量表的比較

所有患者治療方式同前，于入院后21 d繼續進行各項量表評估以獲取相關維度的量化數據：與對照組相比，實驗組患者WI-8、SSS-8、BSSI量表均顯著下降，差異具有統計學意義（P<0.05）;其余量表未見顯著差異（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者對療效滿意度比較

于出院時對兩組患者進行療效滿意度自評，其結果顯示：相比對照組，實驗組患者對療效感到不滿意的人數顯著減少、感到非常滿意的人數顯著增加、總體滿意度顯著增加，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 隨訪期內復發SSD的趨勢比較

對兩組患者進行術后隨訪，隨訪期內實驗組3例患者復發SSD，對照組2例患者復發SSD，對兩組患者的隨訪進程進行Kaplan-Meier生存分析，并使用log-RANK檢驗比較兩組患者總體預后趨勢的差異。其結果顯示：實驗組SSD的復發趨勢相比對照組得到緩解（Log RANK χ2=3.771，P<0.05）。見圖1。

3 討論

SSD患者由軀體癥狀的憂慮感所產生不同程度的焦慮、抑郁情緒，因反復就醫未果不斷蓄積的心理壓力嚴重損害患者主觀感受，影響情緒穩定，降低社會支持度，顯著影響患者生活質量[3，18]，這些現象構成患者的核心特征。患者可反復出現在各臨床專科，消耗無謂的醫療資源，并對醫療行為構成潛在風險。對于臨床醫護人員而言，及時識別對受到軀體癥狀困擾的患者并建議其去心理專科就診是非常必要的，可及時阻止患者繼續不必要的軀體檢查，彌消醫療風險[9]。對于心理-精神科醫生而言，切實改善SSD患者的生活質量是臨床心理干預的關鍵[19]。

目前對于藥物治療SSD的研究開展相對較多，如抗抑郁藥治療、中西藥結合治療、針刺聯合中藥治療、植物藥聯合抗精神病治療等不同的方法。但由于SSD 發病與社會心理因素關系密切，所以更加適合生物-心理-社會醫療模式，給予患者全方位的治療比單純藥物或單純心理治療可更快緩解癥狀。諸如本次研究基于團體心理治療環節入手，探討影視團體心理治療對于SSD的療效，試圖進一步探尋改善SSD患者預后轉歸的臨床策略。現將具體的操作細則簡述如下，供大家借鑒參考：每一次治療前選定一個正性能量、積極向上，且和患者自身密切相關的主題，心理治療師通過游戲的方式引出主題，再通過與主題相關的微電影進行播放，之后引導大家交流，用團隊的力量觸動患者心靈深處，引導患者分享及討論，從而修正及改變患者的不恰當或者錯誤的認知，以達到治療目的。流程包括四個環節：（1）基于之前治療之后的進展和感悟，重新自我介紹，認識全新的彼此;（2）熱身游戲，引出主題;（3）觀看主題相關的影視片段;（4）討論分享，并對次日治療內容作出設想和反饋。經過調查研究，我科室對于SSD患者進行的影視團體心理治療收效顯著，其結果顯示：實施影視團體心理治療干預可顯著改善SSD患者入院14 d時的軀體癥狀自我感覺及其焦慮程度;至入院21 d時，上述趨勢進一步明確，并顯著緩解SSD患者所承受的心理壓力;且出院時實驗組患者對療效滿意度更佳;其后進行的 6個月隨訪結果亦提示：相比未予以影視團體心理治療干預的對照組，實驗組患者的總體復發趨勢得到顯著改善。由此可見，影視團體心理治療干預能夠切實有效改善SSD患者的預后轉歸。

現有臨床研究已陸續應用抗抑郁藥、非典型性抗精神病藥、植物藥、中藥等手段，從傳統非藥物治療、心理治療及綜合治療等多方面進行探索，取得了一定成果的同時，亦探明單純藥物治療存在不良反應較多、患者依從性較低的問題。鑒于目前對SSD 尚無療效滿意的特異性治療方法，而影視團體心理治療能在多個維度改善SSD患者癥狀，使SSD患者獲得團體的情感支持和接納，掌握情緒自我管理方法與技巧，讓患者注意識別情緒和軀體感受，鼓勵其情緒的表達，從而增強其社會適應性和情緒穩定性[20]、降低疾病復發率，切實改善總體預后。且該療法無創、操作簡便、占用醫療資源少，無需增加精神病藥物劑量，不具備相應的不良反應，對于患方、醫務人員均為優質干預策略。后期應進一步根據相關患者不同的表現形式進一步回歸分析，并增加隨訪期內的相關臨床指標，以期為完善 SSD患者的臨床診療策略提供更為詳實的依據。

[參考文獻]

[1] 何燕玲. 中國強迫癥防治指南2016解讀：概述[J]. 中華精神科雜志，2017，50（4）：246-248.

[2] 易峰，鄒凱，蔣幸衍，等. 軀體形式障礙患者心智理論特點及其與述情障礙的相關性研究[J]. 中國現代醫學雜志，2017，27（29）：105-110.

[3] Dimsdale JE，Creed F，Escobar J，et al. Somatic symptom disorder：An important change in DSM[J]. Journal of Psychosomatic Research，2013，75（3）：223-228.

[4] 趙文清，李小平，王蘭蘭，等. 精神專科醫院從業現狀及心理治療的開展情況調查分析[J]. 上海交通大學學報：醫學版，2017，37（12）：1682-1686.

[5] Sharma MP，Manjula M. Behavioral and psychological management of somatic symptom disorders：An overview[J].Int Rev Psychiatry，2013，25（1）：116-124.

[6] 位照國，王希林，孫旭坤，等. 綜合醫院住院患者軀體形式障礙的臨床特點[J]. 中國心理衛生雜志，2006，20（3）：183-185.

[7] Altamura AC，Carta MG，Tacchini G，et al. Prevalence of somatoform disorders in a psychiatric population：an Italian nationwide survey[J]. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience，1998，248（6）：267-271.

[8] 鄧云龍，戴利莎. 軀體形式障礙的特點及綜合診療原則[J]. 醫學與哲學（B），2014，35（4）：3-5.

[9] 何筱衍，李春波. 焦慮障礙軀體癥狀的臨床研究進展[J]. 中國全科醫學，2008，11（9）：774-776.

[10] Chao CL，Manita J. DSM-IV-TR：Diagnostic and statistical manual of mental disorders[S]. The Encyclopedia of Cross-Cultural Psychology，2013.

[11] Welch PG，Carleton RN，Asmundson G JG. Measuring health anxiety：Moving past the dichotomous response option of the original Whiteley Index[J]. Journal of Anxiety Disorders，2009，23（7）：1000-1007.

[12] Huang FY，Chung H，Kroenke K，et al. Using the patient health questionnaire-9 to measure depression among racially and ethnically diverse primary care patients[J]. Journal of General Internal Medicine，2010，21（6）：547-552.

[13] Gierk B，Kohlmann S，Kroenke K，et al. The somatic symptom Scale-8（SSS-8）[J]. Jama Internal Medicine，2014，174（3）：399.

[14] Sarason IG，Levine HM，Basham RB，et al. Assessing social support：The social support questionnaire[J]. J Pers Soc Psychol，1983，44（44）：127-139.

[15] Mor N. Eysenck personality questionnaire[S]. Corsini Encyclopedia of Psychology，2007.

[16] Beck DL，Hackett MB，Srivastava R，et al. Perceived level and sources of stress in university professional schools[J]. Journal of Nursing Education，1997，36（4）：180.

[17] Montazeri A，Vahdaninia M，Mousavi SJ，et al. The 12-item medical outcomes study short form health survey version 2.0（SF-12v2）：A population-based validation study from Tehran，Iran[J]. Health & Quality of Life Outcomes，2011，9（1）：12.

[18] 龔建兵，吳傳東，劉向華. 團體心理治療對軀體形式障礙患者的影響[J]. 中國現代醫學雜志，2017，27（23）：57-60.

[19] 陳文澤，陳雪芬，包祖曉，等. 團體心理治療對軀體形式障礙患者述情障礙的作用[J]. 國際精神病學雜志，2016，（6）：1011-1014.

[20] Grover S，Ghosh A. Somatic symptom and related disorders in Asians and Asian Americans[J]. Asian Journal of Psychiatry，2014，7（1）：77-79.

（收稿日期：2019-09-25）