重復經顱磁刺激聯合視覺掃描訓練對腦卒中后單側空間忽略的臨床療效研究

李 靜，徐 麗，黃 林，余 茜，李 磊

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院康復醫學科，四川 成都 610072；2.四川大學華西醫院康復醫學中心，四川 成都 610000)

腦卒中作為全球第二致死性疾病，也是成人的主要致殘性疾病，卒中后患者常遺留多種功能障礙，如運動功能障礙、認知知覺功能障礙、言語功能障礙[1～3]。單側空間忽略(unilateral space neglect，USN)作為腦卒中后常見認知知覺功能障礙之一，主要表現為忽略患側存在的人和物，或忽略患側肢體運動和感覺，其急性期的發生率為20%～82%，且多發于右側大腦額顳葉損傷患者[4，5]，雖大多數患者發病后有緩慢自愈可能，但約1/3患者一年后仍遺留嚴重單側空間忽略癥狀[6]。USN的存在嚴重影響腦卒中患者后期運動功能和日常生活能力的恢復，給患者及其家庭帶來嚴重的經濟負擔及精神壓力[7]。視覺掃描訓練(visual scan training，VST)對單側空間忽略的療效評價具有I級證據支持[8]，重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來安全可靠的治療方法，對改善腦卒中后單側空間忽略具有顯著療效，在臨床研究中取得了一定的成果[9，10]。本研究在現有研究基本上將兩種不同治療方式聯合起來，重點觀察聯合訓練的療效是否優于單一治療方法，以期幫助患者找尋更優治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017 年6 月至2018 年6 月在四川省人民醫院康復科就診腦卒中患者55例，納入標準：①經頭顱CT 或MRI 證實為腦卒中；②病程在3個月以內；③經行為忽略量表(behavioral inattention test，BIT)測定分值<129 分證實存在單側空間忽略；④病情穩定；⑤能配合檢查和治療；⑥年齡18～80 歲。排除標準：①病情不穩定，出現新的卒中；②意識不清，有顱內高壓表現等；③合并偏盲，有癲癇病史；④有嚴重的心臟疾病不能配合治療；⑤嚴重失語癥不能正確理解治療指令；⑥孕婦；⑦對磁刺激治療不能耐受；⑧體內有金屬植入。本研究經過我院倫理委員會審核并通過，所有患者及家屬了解均知情同意。年齡(65.36±10.68)歲，男37例(67.3%)，腦卒中類型以腦梗死37例(67.6%)，采用隨機數字法分為A組18例、B組19例及試驗組18例，三組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法三組患者均接受常規藥物治療和康復訓練，藥物治療包括營養神經藥物、腦卒中二級預防藥物和改善肢體代謝藥物；康復訓練包括作業治療、低頻電刺激、良肢位擺放、關節被動運動、PNF技術、Bobath技術和運動再學習等，每次30 min，每天1次，每周5次，共堅持2周。A組在常規康復治療的基礎上接受rTMS治療(磁刺激采用依瑞得公司生產的磁刺激器，型號YRDCCY-1)，治療時患者取臥位，“8”字形線圈靠近頭皮切線放置，刺激參數：刺激部位為健側大腦半球后頂葉皮層，即腦電圖(EEG)10/20定位系統的P5點，頭戴EEG定位帽，確定好準確位置后用筆在患者頭部做好定位標記，保證后續治療位置準確。刺激頻率采用1 Hz，刺激強度為靜息運動閾值的90%，每次循環90個序列，每個序列由10次脈沖組成，序列間間隙5 s，每次治療累計900脈沖，每天1次，每周 5 次，療程為 2 周[6，9]，治療過程中由專業治療師全程陪同，密切關注患者的反應。B組在接受常規康復治療基礎上接受VST，該訓練包括視運動追蹤和掃描性閱讀訓練；視運動追蹤即視運動刺激訓練通過計算機認知訓練系統中的視運動能力訓練實施，患者通過手指觸摸以及眼睛跟隨移動物體進行左右和上下運動完成；掃描性閱讀訓練通過給予患者一系列卡片，并在卡片兩端用紅色筆進行標注，讓患者把上面內容從左到右大聲閱讀出來，提示患者每次閱讀需看到紅色標記處，每次 30 min，每天1次，每周5 次，療程為 2 周。試驗組在常規藥物和康復訓練基礎上同時接受rTMS和VST治療。

1.3 療效評價兩組患者均在治療前1天和治療結束后1天接受專業且經過嚴格培訓的治療師進行詳細評估，該治療師不知道患者的分組情況.評估內容如下：①單側空間忽略嚴重程度的評估。選擇行為忽略量表(behavioral inattention test，BIT)的一般檢查部分即BIT-C，包括線條刪除、文字刪除、星形刪除、人物與圖形臨摹、直線二等分、自由畫，分值范圍0～146 分，低于 129 分為異常，得分越低，單側空間忽略越嚴重；②簡易精神狀態量表(mini-mental status examination，MMSE)進行認知功能評定，該評估量表分 6 大類，包括定向能力、記憶力、注意力、計算力、語言表達能力，得分范圍0～30 分，得分越高認知功能越好；③使用上肢Fugel-Meyer(FMA-UL)進行上肢運動功能評定。FMA-UL一共有33項，每項最高得分2分，最低0分，總分范圍0～66分，得分越高，運動功能越好；④日常生活能力(ADL)評定。選擇改良巴氏指數指數(modified barthel index，MBI)，該量表包括十個項目，每個項目分為5個等級，最高得分100分，最低得分0分，得分越高，日常生活能力獨立性越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；當方差齊性不滿足要求時使用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后運動功能比較治療后，三組患者FMA-UL得分均較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。FMA-UL使用秩和檢驗，結果顯示A組和試驗組分別與B組差異有統計學意義(P<0.05)，A組與試驗組間差異無統計學意義(P=0.991)。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA-UL評分比較 (分)

2.2 三組患者治療后認知功能、ADL評分及BIT-C比較治療后，三組患者認知功能、ADL及BIT-C得分均較治療前有明顯提高(P<0.01)。治療后認知功能組間比較，試驗組>B組>A組，差異有統計學意義(P<0.01)；ADL和BIT-C得分組間比較，試驗組>A組>B組，差異均有統計學意義，(P<0.01)。見表3。

表3 兩療治療前后認知功能、ADL、BIT-C評分比較 (分)

3 討論

VST通過不斷給予患側視覺刺激以引導視覺向忽略側重新定位[11，12]，屬于一種行為學代償機制，訓練時需要循序漸進引導，獲得患者主動參與，治療包括視追蹤和掃描性閱讀訓練，有助于提高患者對患側的注意和視知覺，改善患者視覺功能和運動能力[13，14]。Andoret van曾指出VST不僅對單側空間忽略患者的視覺功能具有明顯療效，也能幫助提高患者的日常生活活動能力[15]，VST對單側空間忽略的臨床療效已得到多數學者支持[8]。本研究指出B組經過系統VTS訓練后患者BICT-C、MMSE、ADL、FMA-UL評分較治療前均顯著改善，差異具有顯著統計學差異，尤其是認知功能改善優于A組，提示我們VST針對腦卒中后單側空間忽略合并認知功能障礙治療價值佳。

rTMS作為一種非侵入性刺激，通過感應線圈將電流轉變為高強度的磁場作用于大腦組織，有助于改善大腦半球興奮性的不平衡，低頻rTMS通過降低健側大腦半球興奮性，緩解其對患側大腦的抑制而提高患側大腦的興奮性，有助于大腦建立新的平衡，以改善左右大腦的功能[16，17]。本研究結果提示A組經過系統rTMS治療后患者的BIT-C、MMSE、ADL和FMA-UL評分較治療前均顯著改善，差異具有統計學差異，與多數學者研究結論一致[6]。本研究結果亦提示A組在BIT-C、ADL和FMA-UL方面改善均優于B組，與VST比較，rTMS在改善腦卒中后單側空間忽略癥狀和運動功能方面療效更佳。張仁剛等研究rTMS聯合感知提醒對腦卒中后單側忽略的影響指出聯合訓練效果優于單一治療[6]，王艷雪等研究rTMS聯合肌電生物反饋療法對腦卒中后足下垂的臨床意義也得出相同結論[18]，提示rTMS聯合其他治療方法其效果可能優于單一治療方式[19]，本研究首次提出rTMS聯合VST對腦卒中后單側空間忽略進行訓練，以探索更優的USN治療方案。

研究結果顯示，三組患者治療后MMSE、ADL和BIT-C結果均顯示試驗組療效優于A組和B組，提示我們聯合訓練能在短期內更有效改善單側空間忽略患者的認知功能、日常生活能力和單側空間忽略癥狀，值得臨床將聯合訓練應用于USN。本研究亦顯示B組在運動功能和日常生活能力方面改善均弱于其他組，出現該差異原因可能是本研究訓練時間相對不足，Fanthome等指出持續一月的VST，患者的日常生活能力才會得到顯著改善[20]，而本研究持續時間僅2周。本次研究還發現聯合訓練與單純使用rTMS在運動功能方面改善不具有統計學差異，提示行為學上功能的改善，并不能在短時間內轉化為運動能力的提升，與其他學者觀點相同[6]。此外多項研究均指出運動功能改善可能更需要依靠強制性運動療法、運動想象療法等治療方法，對于合并單側空間忽略患者運動功能的改善也需要運用更多綜合治療手段[21，22]。

綜上所述，雖然rTMS和VST治療均能有效改善腦卒中后單側空間忽略相關癥狀，但是rTMS聯合VST在改善患者單側空間忽略癥狀、日常生活能力和認知功能方面效果顯著，值得早期聯合應用以改善患者USN情況。本研究尚存在不足之處，研究對象的選擇主要集中于康復科，屬于卒中后亞急性期患者，該階段患者處于快速恢復期，其單側空間忽略癥狀具有部分自動恢復可能，其結果可能造成療效夸大；且該結果僅能反應亞急性期患者的療效，對于急性期和恢復后期患者的療效有待進一步探討。而研究數據收集主要集中在治療前和治療后，結果僅反應短期內治療效果，對于遠期療效尚不確定，有待后期進一步研究探索。