康復訓練聯合高壓氧治療急性缺血性腦卒中患者Lovett肌力分級及神經功能損傷的影響

李 丹，羅 姣，鄒余婷，羅朝斤，鄧小蘭

(1.四川大學華西醫院康復科，四川 成都 610081；2.成都市雙流區第一人民醫院康復科，四川 成都 610200)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)常見于50～60歲以上中老年人群，是全球性高發腦血管病變，統計顯示在全部卒中占比約70%，我國AIS發病率約93/10萬，累計患病率達459/10萬，患者數量位居全球首位且隨著人口老齡化發展而逐年增加[1，2]。AIS隨病情進展可造成腦細胞損傷和中樞神經功能障礙，不僅嚴重威脅患者生命安全，存活患者中70%～80%可遺留殘疾并導致日常生活能力下降，規范合理的康復治療對減輕神經功能損傷和改善患者預后具有重要意義，時間窗內溶栓和抗血小板治療是AIS的基礎，同時在恢復期針對不同患者進行個體化功能鍛煉是現階段減少后遺癥和提升生活質量的主要方法[3～5]。許多AIS患者入院時常因已出現腦組織壞死而錯過溶栓治療時機且康復訓練進展緩慢，有研究認為神經細胞氧供不足是影響神經功能損傷恢復效果的主要原因，給予高壓氧治療(hyperbaric oxygen，HBO)對改善患者神經功能和康復水平具有積極作用[6]。本文主要研究康復訓練聯合HBO對AIS患者Lovett肌力分級及神經功能損傷的影響，為促進AIS治療水平進步提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2019年4月四川大學華西院神經內科收治的AIS患者93例，納入標準：①符合AIS診斷標準[7]且經CT等影像檢查證實；②年齡≥18歲；③AIS發病時間<48 h；④患者和家屬均知曉本研究內容并簽署同意書。排除標準：①短暫性腦缺血發作；②合并嚴重基礎疾病或器官功能不全；③既往AIS手術或溶栓治療史；④意識昏迷或失語等導致交流障礙；⑤伴精神疾病或認知障礙。本研究獲得我院倫理委員會批準。按照入院時間為序編號分為觀察組47例和對照組46例。兩組性別、年齡、發病時間、NIHSS評分和肌力分級差異等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AIS患者臨床基本資料比較

1.2 方法兩組患者入院后立即安排相關檢查，明確診斷并評估病情嚴重程度，兩組均采用抗凝、利尿及神經功能保護等對癥治療，同時給予營養支持和神經內科常規護理，待患者病情穩定后開始指導患者進行早期康復訓練，具體內容包括體位變換和良肢位擺放，每2 h一次；肢體被動屈曲和伸展，20 分鐘/次，2次/天，肢體可活動后鼓勵患者自健側至患側進行挺胸、夾腿以及擺肩等主動運動，30分鐘/次，3次/天，運動幅度逐漸增大；協助患者實施坐站位平衡訓練，7 d后開始進行步行訓練和上下樓梯訓練，45分鐘/次，1～2次/天，病情穩定后知道患者進行進食、更衣及大小便等日常生活訓練，45分鐘/次，1次/天；所有康復訓練強度均以患者無明顯疲勞為宜。觀察組在患者入院后第2d起應用YC-3600 J-X密閉式空氣加壓氧艙(山東煙臺冰輪高壓氧艙有限公司)進行治療，加壓15分鐘至0.15～0.2 MPa后面罩吸氧40分鐘，減壓15分鐘至常規壓出倉，每日1次連續治療2周。

1.3 觀察指標①治療效果[8]：根據AIS患者治療前后NIHSS評分變化進行評估[9]，其中痊愈為NIHSS評分減少>90%且無殘疾發生；顯效為NIHSS評分減少46%～90%伴1～2級殘疾；有效為NIHSS評分減少18%～45%伴3級殘疾；無效為未達以上標準者；有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。②Lovett肌力分級[10]：檢測兩組治療前后肌力分級，從無收縮活動至可完全對抗重力和阻力運動分別計為1～5級，等級越高說明肌力越好。③神經功能損傷：記錄兩組治療前后NIHSS評分變化情況，同時采用Fugl-Meyer運動功能積分法(FMA)評估運動功能[11]。④氧化應激指標：采集兩組治療前及治療2周時外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心后取上清并冷凍保存備用，采用ELISA法(試劑盒購自上海源葉公司)檢測血清活性氧(ROS)、過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)表達水平，所有操作嚴格按照說明書要求完成。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 22.0軟件。計數資料以構成比或[n(%)]表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，獨立等級資料比較應用Wilcoxon秩和檢驗；正態分布數據以均數±標準差表示，采用t檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療后Lovett肌力分級比較觀察組治療2周時Lovett肌力分級明顯優于對照組(Z=2.339，P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后Lovett肌力分級比較 [n(%)]

2.3 兩組治療前后NIHSS和FMA評分比較治療2周時，兩組AIS患者NIHSS評分明顯降低，FMA評分明顯增加，且觀察組NIHSS評分低于對照組，FMA評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組治療前后氧化應激指標比較治療2周時，兩組AIS患者ROS均明顯減少(P<0.05)，CAT和SOD均明顯增加(P<0.05)，且觀察組ROS低于對照組，CAT和SOD高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后NIHSS和FMA評分比較 (分)

表5 兩組治療前后氧化應激指標比較

3 討論

腦血管病變是現階段世界范圍內主要公共衛生問題，近年來發病率逐漸升高并趨于年輕化，對患者生命安全和生活質量均構成嚴重威脅，其中AIS是臨床常見類型，各種因素引起的頭頸部動脈粥樣硬是其主要發病機制，可導致血管腔狹窄或阻塞并造成局部血液循環障礙和腦組織缺血壞死，進而引起感覺障礙、偏癱及失語等神經功能障礙[12，13]。隨著醫學水平快速發展和進步，現階段AIS臨床治療方法已逐漸趨于規范和完善，但AIS患者整體康復情況仍不容樂觀，如何進一步減輕腦組織損傷并促進患者神經功能恢復是目前學術界需要解決的重要難題。

AIS患者中樞神經系統存在一定可塑性，早期合理康復訓練有利于促進神經細胞修復并建立新的突觸，從而使神經功能恢復正常并減少傷殘發生，對改善預后和提升患者獨立生活能力具有積極作用，分析認為其主要作用機制包括兩個方面，一是促進缺血組織或邊緣組織神經細胞修復或再生，同時刺激運動神經元，獲得正確運動輸出并建立神經側支循環，從而重塑半球神經功能，此外通過主動和被動肢體功能康復訓練可有效預防四肢肌肉發生失用性萎縮并增加關節活動范圍[14～16]，文獻報道AIS發病后3～7 d開始康復訓練的患者可在21～55 d恢復日常生活能力，而發病后1個月開始的患者需要的時間可能超過6個月[17]。AIS患者病灶部位常存在不同程度缺血缺氧狀態，常規治療和康復訓練對腦細胞缺氧改善作用較為有限，近年來有研究認為康復訓練同時進行高壓氧治療有利于改善AIS患者偏癱肢體運動功能[18]。本研究兩組治療有效率分別為91.49%和76.09%，同時觀察組治療后NIHSS評分、Lovett肌力分級和FMA評分改善效果均存在明顯優勢，提示康復訓練和HBO聯合用于AIS治療有利于改善神經功能，提升患肢肌力和運動能力，與龔明等[19]研究結果基本一致。高壓氧治療AIS是利用高氣壓和純氧使提升血氧濃度并促使氧氣快速通過血腦屏障，改善缺血腦組織氧供和代謝情況，從而保護邊緣組織線粒體功能，并有效防止損傷腦組織發生炎癥級聯反應，為康復訓練和神經功能恢復創造有利條件[20]。

AIS發生后病灶區域持續缺血缺氧可造成腦組織損傷和壞死，同時炎癥反應和氧化應激可進一步加重損傷，導致病情進展和治療后神經功能恢復難度增加，孔鈴等[21]研究表明AIS患者接受康復訓練和高壓氧聯合治療，可有效抑制康復期病灶部位細胞因子釋放和氧化應激反應，減輕AIS患者神經功能損傷。ROS是由羥自由基、超氧陰離子以及過氧化基等組成的高活性分子，胡昔奇等[22]報道顯示ROS可通過各種關聯的機制造成內皮功能損傷和神經細胞死亡，誘導AIS發病和進展。此外ROS大量釋放同時還可促使脂質過氧化過程產生，大量消耗CAT和SOD等抗氧化物質，導致機體氧化/抗氧平衡破壞，從而造成患者病情進展和預后較差[23]。本研究中觀察組治療2周血清ROS、CAT和SOD水平改善效果明顯優于對照組，可見康復訓練聯合HBO治療AIS可有效降低局部氧化應激水平，其原因可能與病灶部位缺氧狀態改善有關，對減輕神經功能損傷和提升治療效果具有重要意義。

綜上所述，康復訓練聯合高壓氧治療AIS有利于減輕氧化應激反應，促進患者Lovett肌力分級以及神經功能損傷恢復，對改善患者日常生活能力具有積極作用。