腹腔鏡卵巢多點(diǎn)穿刺治療克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征的臨床觀察

劉 燕，王 蓉，何玉萍

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610031)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是導(dǎo)致不孕、異常子宮出血及早期自然流產(chǎn)的常見內(nèi)分泌疾病。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚。臨床表現(xiàn)多樣其發(fā)病率約5%～10%[1]，在不孕患者中占25.27%[2]。當(dāng)PCOS患者出現(xiàn)不孕時(shí)，克羅米芬促排卵治療是首選方法。有研究顯示使用克羅米芬6個(gè)周期排卵率可達(dá)60%～85%，妊娠率為30%～50%[3]。但臨床上仍有 20% ～25%的患者對(duì)克羅米芬耐藥。對(duì)于耐藥患者可選擇卵巢手術(shù)，從最早的卵巢楔形切除術(shù)到目前廣泛應(yīng)用的卵巢打孔術(shù)，都獲得了滿意的臨床治療效果。近年來關(guān)于卵巢熱損傷是否會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，增加卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議。本研究通過分析腹腔鏡下卵巢多點(diǎn)穿刺治療克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年9月我院收治的克羅米芬抵抗PCOS患者62例，其中原發(fā)性不孕42例，繼發(fā)性不孕20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征；②BMI≤25 kg/m2；③黃體生成素(LH)/卵泡生成素(FSH)≥1.5；④術(shù)前造影提示雙側(cè)輸卵管通暢；⑤不孕抗體陰性；⑥男方精液常規(guī)正常。手術(shù)前詳細(xì)告知手術(shù)方法及利弊，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病；②合并輸卵管阻塞、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等不孕因素者。根據(jù)打孔方法不同分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組39例，年齡(27.48±2.93)歲，不孕時(shí)間1～8年；對(duì)照組23例，年齡(27.34±2.8)歲，不孕時(shí)間1～7年；兩組患者的年齡及不孕時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法試驗(yàn)組：月經(jīng)后2～7天實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，用直徑1 mm的穿刺針于兩側(cè)卵巢表面無血管區(qū)穿刺6～10個(gè)孔，深度4～6 mm，釋放卵泡液縮小卵巢體積。穿刺過程中避開卵巢門，避免出血。打孔后用生理鹽水沖洗盆腔，至沖洗液完全清澈，創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉以預(yù)防粘連。對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備同試驗(yàn)組。腹腔鏡術(shù)中用單極電針于兩側(cè)卵巢表面無血管區(qū)穿刺2～4個(gè)孔，深度4～6 mm，持續(xù)2～4 s，能量40 W。打孔后用大量生理鹽水沖洗降溫，創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉以預(yù)防粘連。術(shù)后門診監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)同房。

1.3 觀察指標(biāo)檢查并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后次月的基礎(chǔ)性激素水平：雌二醇(E2)、睪酮(T)、黃體生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平。停經(jīng)患者在黃體酮減退后出血第2～3日查血清性激素。分別于術(shù)后第3月、6月、1年及2年電話隨訪受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)及Fisher 確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后激素水平比較兩組治療后LH及T水平均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。但兩組術(shù)后激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較

2.2 兩組自然妊娠率比較試驗(yàn)組與對(duì)照組的自然妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患者自然妊娠率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者自然妊娠時(shí)間比較21例于術(shù)后半年內(nèi)自然妊娠，19例術(shù)后6～12個(gè)月妊娠，7例超過1年，兩組術(shù)后自然妊娠時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組患者自然妊娠時(shí)間比較 [n(%)]

3 討論

PCOS總體人群發(fā)病率約為5%～10%，盡管發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但目前認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、社會(huì)心理因素和炎癥等因素有關(guān)[1]。姜愛芳等報(bào)道在不孕患者中PCOS占25.27%，僅次于輸卵管因素[2]。PCOS患者出現(xiàn)不孕時(shí)，生活方式的調(diào)整和克羅米芬促排卵治療是一線治療措施，但其中仍有20%～25%患者出現(xiàn)克羅米芬抵抗[3]。對(duì)于此類患者可以選擇用促性腺激素促排卵治療或腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。卵巢打孔術(shù)包括使用單極、雙極、CO2激光等，但這些方法是否會(huì)對(duì)卵巢造成熱損傷，影響卵巢儲(chǔ)備功能仍存爭(zhēng)議。

卵巢打孔術(shù)的確切機(jī)制未完全闡明，但目前普遍認(rèn)為是通過破壞卵巢間質(zhì)減少雄激素和抑制素的分泌等機(jī)制糾正高雄激素血癥，降低LH水平[4]，本研究也得到的同樣的結(jié)果，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后LH及T均顯著下降。本研究經(jīng)腹腔鏡卵巢多點(diǎn)穿刺獲得了較好的臨床療效。

本研究試驗(yàn)組與對(duì)照組基礎(chǔ)性激素水平以及自然妊娠率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為腹腔鏡下卵巢多點(diǎn)穿刺治療克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征亦能有效改善患者內(nèi)分泌異常，促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)，提高妊娠率及活產(chǎn)率，且不會(huì)有卵巢組織熱損傷。而能量器械對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響仍然存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為卵巢打孔術(shù)后AMH水平下降并非卵巢儲(chǔ)備功能減少的證據(jù)，而是卵巢功能的正常化過程的表現(xiàn)[5，6]。因此，熱損傷對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響仍有待更進(jìn)一步研究。此前關(guān)于卵巢多點(diǎn)穿刺與其它手術(shù)方式比較的臨床研究報(bào)告較少，Kandil 報(bào)道經(jīng)陰道卵巢多點(diǎn)穿刺術(shù)后AMH水平降低、排卵功能得到恢復(fù)，但其手術(shù)效果在術(shù)后半年開始出現(xiàn)下降[7]。本研究試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠者分別為69.1%及56.5%，超過1年自然妊娠者分別為7.7%及17.4%，可能原因考慮排卵功能障礙復(fù)現(xiàn)以及激素水平再次出現(xiàn)異常。此外，手術(shù)效果能持續(xù)多久，仍需進(jìn)一步臨床研究。有報(bào)道54%的患者術(shù)后8～10年仍然有規(guī)律的月經(jīng)周期[8，9]。

綜上所述，克羅米芬抵抗PCOS患者經(jīng)腹腔鏡卵巢多點(diǎn)穿刺治療術(shù)后LH及T均明顯下降，術(shù)后自然妊娠率及活產(chǎn)率與對(duì)照組比較無顯著差異。因此，對(duì)于克羅米芬促排卵治療失敗，BMI<25kg/m2，血LH異常升高且伴有高雄激素血癥者，經(jīng)腹腔鏡卵巢多點(diǎn)穿刺不失為一種安全、有效的治療方法。