腹腔鏡下完整全結腸系膜切除治療右半結腸癌的臨床療效分析

陽雪松，趙 琦

(重慶市大足區人民醫院普外科，重慶 大足 402360)

結腸癌好發于中老年群體，隨著社會老齡化及人們生活飲食的改變，其發病逐年增加，嚴重影響患者的預期壽命及生活質量[1]。全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)由Hohenberger 2009年提出，被廣泛應用于臨床。CME的基本原理是對患病結腸進行整體切除，包括具有完整的內臟腹膜包膜及其中結腸和淋巴管供應。傳統開腹CME創傷性大、并發癥較多[2，3]，隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，腹腔鏡CME手術已逐漸被應用于結腸癌治療中。本研究對右半結腸癌患者行腹腔鏡下CME治療，并與開腹手術比較，探討其對患者療效及恢復情況的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2018年11月我院收治的右半結腸癌患者85例，納入標準：術前經腸鏡活檢、病理組織學檢查證實為右半結腸癌(盲腸、升結腸、結腸肝曲部位腫瘤)；腫瘤未侵犯周圍組織且<6 cm、Dukes分期為A～C期；簽署知情同意書。排除標準：近3個月內有放療、化療、免疫、激素等治療史；有腹部手術史、多重癌患者；有心、肝、腎、凝血等重要臟器及系統功能障礙及精神疾患的患者；有本次治療禁忌證。根據手術方法不同分為腹腔鏡CME手術組(觀察組43例)和開腹CME手術組(對照組42例)，兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2 方法①觀察組：在腹腔鏡下行CME治療。氣管插管全麻、消毒鋪巾等術前準備。于臍下緣10 mm做10 mm穿刺并建立壓力12 mmHg 的CO2氣腹，于左側腹直肌外緣臍水平置入12 mm的Trocar 為主操作孔，并于主操組孔下方、右側腹直肌外緣另置入5 mm Trocar 作為操作孔；臍孔為觀察孔。腹腔鏡下探查腫瘤大小、位置、形態等，以十二指腸水平部為解剖定位標志，從下向上、從內向外離斷右半結腸系膜，并在顯露回結腸血管、右結腸血管后逐個予以高位夾閉。至十二指腸水平部水平，于十二指腸前方仔細游離。經右側腹直肌縱向切開5 cm，將游離的腸管提出至切口外、裸化腸管，采用端-側吻合法重建消化道，還納腸管、縫合切口，重新建立氣腹，鏡下確認無活動性出血后，沖洗腹腔。撤氣后縫合各穿刺孔。②對照組：取患者仰臥位、右側腹直肌切口，以回結腸血管為標記采用中間入路法解剖顯露外科干，依次于根部結扎回結腸動靜脈、右結腸動靜脈、結腸中血管右支，離斷胃結腸韌帶右半部、切斷肝腎韌帶，再于升結腸外側腹膜附著處銳性分離Toldt’s筋膜，保持臟層筋膜連續，完整切除右半結腸系膜及系膜內及血管根部淋巴結，消化道重建法同腹腔鏡組，重建后連續縫合關閉系膜裂孔。沖洗腹腔，確認無活動性出血后逐層關腹。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 觀察指標比較兩組患者的療效及恢復情況。應激反應：術前及術畢2 h抽取外周靜脈血3 ml，分離血清(3000 r/min、10 min)后采用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)、腎上腺素(E)。手術及恢復情況：術中出血量、淋巴結清掃數和手術、排氣、下床、住院時間；并發癥：觀察和記錄切口感染、腸梗阻、尿潴留、出血等；復發：術后通過電話、復診等隨訪1年。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0進行統計數據分析。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗和確切概率法；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較兩組患者術前COR、ACTH、E比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，術后COR、ACTH、E均明顯高于本組術前，且兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

※與術前比較，P<0.05

2.2 兩組患者手術及恢復情況比較觀察組術中出血量、排氣時間、下床時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、淋巴結清掃數比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組手術及恢復情況比較

2.3 兩組并發癥發生及復發情況比較觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=0.046，P<0.05)，兩組6月和12月短期復發率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥及復發情況比較 [n(%)]

3 討論

結腸癌是胃腸道常見的腫瘤之一，早期往往無明顯癥狀或特異性癥狀，主要表現為多便、便血、腹瀉、大便性狀改變等[4，5]。開腹CME根治術是右半結腸癌的傳統術式。但由于結腸的解剖位置深在、臨近臟器關系復雜等，開腹下CME會大范圍牽拉腹內組織，不僅增加創傷性并發癥的發生，且造成患者的術后恢復延遲[6，7]。腹腔鏡下CME作為一種遵循微創外科理念的術式，已廣泛應用于結直腸癌的外科治療，具有操作簡單、創傷小、并發癥少等特點，更利于患者的術后恢復[8，9]。腹腔鏡CME可以提高手術質量，而不會影響術后并發癥的發生；安全可靠且微創，可減少腫瘤復發并提高生存率[10～14]。

我們研究證實，腹腔鏡CME術中失血量明顯降低；這表明，通過按照正確的手術平面進行解剖，可以減少出血；本研究中，觀察組排氣時間更早，術后住院時間更短，都可能與CME手術技術和更少的出血有關。COR、E具有壓力狀態下維持機體正常生理機能的作用；ACTH主要作用于腎上腺皮質束狀帶并刺激糖皮質類固醇分泌，COR、ACTH、E三者可有效反映患者術后的應激狀態[15，16]。本研究表明，兩組患者在手術時間、淋巴結清掃數、復發率方面差異不顯著。但觀察組術后COR、ACTH、E值明顯低于對照組，術中出血量、排氣時間、下床時間、住院時間、并發癥率等也低于對照組，說明腹腔鏡下CME能夠顯著減少患者的手術創傷及應激反應，從而更有利于減少患術后并發癥的發生，并縮短患者術后恢復時間。我們考慮，傳統手術腹腔暴露時間長、范圍廣，同時為求充分暴露術野而大范圍牽拉腹內組織，也對患者造成了較大范圍的組織損傷，引起一系列創傷應激反應并刺激機體合成和分泌了大量的COR、ACTH、E。而腹腔鏡下CME則充分利用腹腔鏡各種器械的特點，通過精細地解剖、暴露等操作直達病灶區域，避免了大范圍腹壁切開以及腹腔內臟器的牽拉顯露，有效地減少了患者的手術創傷及其所致的應激反應，在本研究中表現為術中失血量更少、術后COR、ACTH、E顯著低于對照組，同時可顯著減少并發癥[17]。

本研究結果表明，腹腔鏡CME對右結腸癌有很好的安全性和療效，這些發現大部分與以前的報告一致。我們認為腹腔鏡下CME在達到治療效果的同時，可減少手術創傷及應激反應，術后恢復快。所以，主張在各方面條件許可下，對于右半結腸癌患者應優先選擇腹腔鏡CME術式進行治療。但是，手術中應注意以下幾點：①主要的SMV和回腸血管應完全暴露，因為它們的位置相對恒定；②手術助手應小心地夾住最少的組織，以充分暴露，從而避免血管損傷；③應適當調整患者的位置，并由攝像機支架控制30度腹腔鏡以最佳地看到手術視野；④使用超聲手術刀時，工作刀片應遠離重要血管；⑤切開SMV鞘后，內側至外側解剖有助于達到CME所需的正確手術平面(暴露Toldt筋膜的十二指腸和分隔以及覆蓋十二指腸和胰腺的筋膜)；⑥細致的手術技術對于保持腸系膜完好并保護神經，血管和腹膜后結構至關重要，因為淺表或過深的解剖可能會損傷腸系膜，腎臟，輸尿管或神經。

該研究具有相對的局限性，包括其單一中心，回顧性。另外，患者人數相對較少。總之，腹腔鏡CME治療右半結腸癌是可行，安全且有效的，其短期腫瘤學結局、短期臨床結果是明確的，但仍需要進一步研究。