全腹腔鏡下畢Ⅱ式聯合Braun吻合治療對胃癌患者圍術期指標、腸道屏障功能及并發癥的影響

嚴 偉，陳 輝

(1.四川省護理職業學院附屬醫院普外科，四川 成都 610100；2四川省友誼醫院神經外科，四川 成都 610066)

胃癌(GC)是一種惡性腫瘤，由于飲食方面、生活習慣的改變，家庭、工作等壓力增加，近年來呈現年輕化趨勢[1]。早期患者表現為上腹疼痛、暖氣、惡心嘔吐等非典型性癥狀，與胃潰瘍、消化不良、胃炎等疾病的癥狀相似，而常被人們忽視[2]。臨床上主要使用手術進行治療GC患者，隨著醫療技術及微創理念的發展進步，使用腹腔鏡手術(LO)治療GC得到了很好的應用，大量臨床研究證實了其療效與安全性[3，4]。術后重建消化道的方式有畢Ⅰ、Ⅱ式吻合術、Braun吻合術等，畢Ⅰ、Ⅱ式吻合術廣泛應用于胃癌治療中，但術后反流、吻合口炎等并發癥影響療效[5]，而使用Braun吻合術術后的并發癥相對較少[6]。本文研究全腹腔鏡下畢Ⅱ式聯合Braun吻合治療GC患者療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月至2019年3月于我院收治的GC患者62例，納入標準：胃鏡檢查及病理分析確診，符合GC診斷標準[7]；具有手術指征，可行氣腹手術；知曉并同意參與本項研究。排除標準：精神異常；嚴重感染；合并其他腫瘤；凝血異常；消化道手術史；存在手術禁忌證。按照手術方式不同，其中31例行全腹鏡下畢Ⅱ式+Braun吻合術(觀察組)，31例行全腹鏡下畢Ⅱ式吻合術(對照組)，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法患者入室后，建立上肢靜脈通路，連接監護儀、吸氧，監測患者動脈血壓、心電圖、心率等情況。行氣管插管全麻，患者取仰臥平躺位，腦部高于腳部(30°)，雙腿呈大字型，常規消毒鋪單。對照組患者行全腹腔鏡下畢Ⅱ式吻合術，采用5孔(Trocar孔)法，建立CO2氣腹，行腔鏡器械探查，分離胃結腸韌帶，向右游離至結腸肝曲并分離到胃網膜右邊血管，夾閉離斷，清除淋巴結；向左游離到結腸脾曲并分離到胃網膜的左邊血管，夾閉離斷接著游離至胃的大彎處，清除淋巴結。將腸系膜前葉分離至胰腺上緣部位而胰腺包膜至其下緣部位，清除淋巴結。在幽門下位分離胃網膜的右動脈，夾閉離斷，清除淋巴結。將胃部左血管、肝部總動脈等與周圍組織分離，暴露肝固有動脈，清除淋巴結。從肝的下方往上游離小網膜到賁門的右邊緣，從胃小彎處往下游離小網膜到腫瘤下面5 cm處，在預定切除處裸露并離斷十二指腸，檢查閉合情況并止血，離斷胃體，并裝入無菌標準袋密封，并移至下腹部位。在屈氏韌帶下面將小腸抓起，行殘胃-空腸的畢Ⅱ式吻合，縫合吻合器造成的小孔。觀察組患者行全腹腔鏡下畢Ⅱ式+Braun吻合術，在對照組的基礎上，在距離上面吻合口約16 cm處，行空腸與空腸的Braun吻合，縫合吻合器造成的小孔。吻合術完畢后，檢查兩組患者吻合口有無出血點，待其張力合適后，于腹部正中切一約5 cm小口，取出標準袋后送病理學分析。無菌生理鹽水沖洗腹腔并吸出，于右側Trocar孔留置引流管，縫合5孔。

1.3 觀察指標①圍術期指標：記錄統計手術及消化道重建時間，術中出血量，術后住院時間。②并發癥：記錄并統計發熱、咳嗽、腹痛腹瀉、吻合口炎、反流性胃炎、術后胃癱等并發癥。③腸道屏障功能：分別于手術前1天，術后第1、3、7天取患者上肢靜脈血5 ml，使用離心機離心得到血清，使用活性比色法定量檢測試劑盒及分光光度計檢測血清中的細胞二胺氧化酶(DAO)；使用鱟試劑偶氮顯色基質法檢測試劑盒及分光光度計檢測血清中的細胞內毒素(ETX)。④凝血指標：分別于手術前后取患者上肢靜脈血5 ml，使用離心機離心得到血清，接著使用凝血功能分析儀檢測血清中國際標準化比率(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)。⑤Visick分級[8]：術后3個月，營養狀態優良，未出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀，為Ⅰ級；患者偶感輕微的胃腸道癥狀，但可通過控制飲食改善，為Ⅱ級；存在中度的胃腸道癥狀，通過藥物進行調節后不影響正常的生活及工作，為Ⅲ級；存在重度的胃腸道癥狀，出現潰瘍等，為Ⅳ級。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，正態分布數據組間比較行獨立t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料以例或百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和Z檢驗。檢驗效能α=0.05。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較兩組患者圍術期各指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組腸道屏障功能比較兩組患者術后第1天DAO、ETX水平均較術前均顯著上升(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天及7天兩組患者的DAO、ETX水平均與術前1天的水平接近，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組圍術期指標比較

表3 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

表4 兩組腸道屏障功能比較

2.4 兩組凝血功能比較兩組患者術后的PT、APTT、INP較術前均顯著上升(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組凝血功能比較

2.5 兩組術后3個月Visick分級比較術后3個月后，觀察組Visick分級優于對照組，差異有統計學意義(Z=2.05，P<0.05)。見表6。

表6 兩組術后3個月Visick分級比較 [n(%)]

3 討論

近年來，LO廣泛應用于GC根治術且療效較好，而LO成功與否關鍵因素為消化道重建行[9]，也是施術者面臨選取重建方式的挑戰[10]。雖然此根治術創傷小、術后恢復較快，但術后患者并發癥仍難以避免[11]。研究指出腹腔鏡術中CO2氣腹會造成機體壓迫感，且因CO2吸收造成機體高血酸或酸中毒等癥狀等而影響腸道屏蔽功能[12]及凝血功能[13]。

本研究中，兩組患者圍術期各個指標對比均無差異，與張峰等[8]的研究結果相似。回顧整個手術過程，Braun吻合是在畢Ⅱ式后，行空腸-空腸Braun側側吻合，整個操作相對簡單，所占據的手術時間很少，故對手術過程及術后恢復影響不大。同時，觀察組并發癥率顯著少于對照組，說明畢Ⅱ式+Braun吻合更能減少術后并發癥，原因為僅行畢Ⅱ式吻合后，輸入袢腸液易反流而流入殘存胃內，使胃黏膜屏障損害，造成胃炎，而Braun吻合可分流對膽汁、胰液，減輕胃黏膜的刺激而降低胃炎的發生；畢Ⅱ式吻合改變胃生理結構，抑制胃正常蠕動與排空功能，而Braun吻合使殘留的胃部環境接近正常胃結構[14]。

DAO是一種細胞內酶，當腸黏膜受到損傷時，腸內DAO會增加，可反映腸黏膜的受損程度及其完整性，可作為對腸黏膜受損程度的評估指標[15]。本研究中，兩組術后第1天患者DAO、ETX水平較術前均顯著上升，而后恢復到術前水平，表明術后第1天腸屏蔽功能受到較明顯的影響。術后DAO上升，可能與CO2氣腹導致患者高碳酸血癥、缺氧狀態、炎性反應增加等有關。術后ETX水平提升，可能是因為手術過程中系列操作對腸道造成損傷，增加血管活性因子，改變機體血流動力學，血管中的前列腺素可造成腸道缺血，破壞腸粘膜的完整性，且增加腸道通透性，使腸內的菌體及ETX移動至全身；而ETX也可反過來影響腸黏膜，進一步損傷腸黏膜[16]。但兩組間對比無差異，這可能是因為LO未對腸道黏膜組織產生明顯損傷，對患者腸道屏蔽功能影響較小。

LO會對患者凝血功能產生影響，故監測患者凝血指標具有必要性。本研究中，兩組術后患者的PT、APTT、INP均輕微上升，證實兩種術式均對凝血功能構成影響，證實上述觀點。術后患者PT、APTT、INP輕微上升，可能是因為術中患者的腦部高于腳部，且CO2氣腹對產生患者壓迫，使患者下肢靜脈血液的回流受到限制，及術中需對血管進行分離，影響凝血功能[17]。但兩組間差異無統計意義，說明單獨采用畢Ⅱ式吻合還是畢Ⅱ式+Braun吻合對患者的凝血功能的影響無差異。另外，本研究中，觀察組Visick分級顯著優于對照組，表明兩種吻合式聯和可改善患者營養狀態。這可能與Braun吻合使殘留的胃部環境更接近正常胃結構，飲食后小腸內食物的停留時間較長，使患者能更全面的吸收營養有關[8]。

綜上所述，全腹腔鏡下畢Ⅱ式聯合Braun吻合治療GC患者，未增加手術難度，可減少術后并發癥，促進術后恢復。但本文樣本量少，不具備前瞻性，在以后的研究中需加以完善。