半球性切除術治療兒童難治性癲癇4例療效分析

強 茗，趙冬冬，劉 潔，李迎春，唐曉婧，杜沛珊，陳 杰，梁 益△

(1.四川省第二中醫醫院康復科，四川 成都 610031；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.神經外科，b.神經內科，c.放射科，四川 成都 610072)

癲癇是常見的慢性腦部疾病，約有20% ～ 40%的患者抗癲癇藥物(antiepileptic drugs，AEDs)治療效果不佳，稱為藥物難治性癲癇[1]。本研究考慮到每個病例的個體差異，進行針對性的評估，采用國際抗癲癇聯盟(international Anti-Epilepsy Union，ILAE)[2]的標準來判斷患者是否屬于藥物難治性癲癇。近年來兒童藥物難治性癲癇的治療方法除了AEDs外，還有癲癇外科手術、神經調控術、生酮飲食等方法。隨著顯微外科、醫學影像診斷及腦電技術的發展，逐漸完善的術前評估體系，使得手術治療逐漸成為治療兒童難治性癲癇的主要手段[3，4]。Rasmussen’s腦炎、重度顱內感染、Sturge-Weber’s綜合征、腦外傷或新生兒腦出血等[5～7]是大腦半球性病變導致難治性癲癇的常見病因。采用半球切除或切開術治療一側半球性病變致兒童藥物難治性癲癇是目前公認的治療癲癇發作的重要手段[8]。2009年8月至2016年11月我院共治療4例一側半球性病變致兒童難治性癲癇，采用不同的半球切除術式，獲得較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年8月至2016年11月在四川省人民醫院住院的4例難治性癲癇患者，均為男性患兒，右利手，年齡6 ～ 11歲(平均8.50歲)，病程4個月至10年(平均5.08年)。發作頻率2 ～ 20次/天。見表1。

1.2 方法①病史采集及體格檢查：包括既往史、家族史、個人史、臨床癥狀及體征、發作類型[9]及發作頻率、AEDs使用情況，采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法測評肢體運動功能。②影像學：儀器日本東芝公司Aquilion 16層螺旋CT掃描儀，Philips 1.5 T或Siemens 3.0 T磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)成像系統。③腦電監測設備及方法：采用 EB/ST/康迪數字視頻腦電圖儀(加拿大/意大利/澳大利亞)。④神經心理評估：記憶、注意力及適應力等生活質量測評使用青少年癲癇生活質量量表(quality of life in people with epilepsy-adolescent-48，QOLIE-AD-48)[10]中文版進行評分；記憶及智商測試使用簡易智能量表(MMSE)及韋氏兒童智力量表(WISC-R)進行評定。⑤手術方法：解剖性大腦半球切除術；功能性大腦半球切除術；大腦半球切開術+病變側顱骨缺損修補術。

2 結果

2.1 術前評估結果4例患兒術前評估結果見表2及圖1、2。檢查完成后，進行癲癇多學科術前評估，根據每一位患兒的資料制定個體化的手術方案。病例1及病例2行解剖性大腦半球切除術，病例3行功能性大腦半球切除術，病例4行大腦半球纖維離斷術。

2.2 手術結果①影像學：病例1及病例2保留基底節及丘腦核團，大部分顳葉及顳葉內側結構、額葉、頂枕葉已經被切除，病例3及病例4保留患側中央溝功能區皮層與丘腦、基底節、內囊的聯系，大部分額、頂、顳及枕葉與丘腦、內囊的聯系被離斷，切除島葉與海馬。②并發癥：病例1術后出現顱內感染，經積極抗感染治療已治愈；病例2術后1月出現腦積水，經行腦室-腹腔分流術后緩解。3個月后復查均好轉。其它術后并發癥還包括發熱(持續 ≥ 3 d)、惡心嘔吐、頭皮下積液。遠期并發癥、死亡病例沒有發生。見表3。

表1 4例患兒臨床資料

表2 4例患兒術前評估結果

圖1 術前影像學 a：左側大腦半球萎縮；b：右側顳葉軟化灶；c：右側大腦半球腦穿通畸形及蛛網膜下腔囊腫；d：右側大腦半球軟化灶

圖2 術前腦電圖 a：發作期棘尖波發放，發作間期右側額顳區尖波發放；b：右側顳區尖波；c：左側額極、額、前顳棘波棘慢波、尖波尖慢波發放

2.3 術后隨訪隨訪時間 2 ～ 9年，平均隨訪5.25年，隨訪頻次：1次/3個月，隨訪內容：發作頻率、體格檢查、AEDs的治療情況、神經心理學評估、QOLIE-AD-48、術后并發癥。①癲癇控制情況：4例患兒術后，調整AEDs，減少AEDs的種類或劑量，術后均無癲癇發作，達到 Engel分級[11]Ⅰ級(100 %)。②神經心理改善：4例患兒生活自理能力、社會適應能力得到一定程度改善，記憶、注意力及適應力等高級皮層功能也有不同程度提高。見表3、4及圖3。

表3 4例患兒臨床結果

表4 4例患兒QOL-AD-48評分 (分)

圖3 術后影像學 a：左側顱腔幕上大部分腦組織已切除僅殘余左側基底節區少量腦組織；b：右側大腦半球缺如，相應區域呈囊狀液性密度影；c：右側側腦室明顯擴大，右側大腦實質變薄，以頂枕葉明顯；d：右側額顳葉部分缺如，左側額葉少許缺如

2.4 肢體運動功能恢復及生活質量術后早期康復介入，重點針對患兒的肌力減退、肌張力異常等功能障礙進行物理治療，保護患兒關節活動度，術后患兒肌張力緩解，肢體運動功能改善。見表3。

3 討論

本研究4例患兒經過正規抗癇治療后效果欠佳，符合難治性癲癇的診斷標準[1]，頭顱影像學提示一側半球損害，病因學方面認為獲得性或進展性疾病可能性大，不考慮半球性巨腦回畸形、半球性皮質發育不良，結合患兒發作時癥狀、神經系統體征及腦電圖特點，屬于單側起源，有手術指征。

近30年來早期進行術前評估和選擇手術治療逐漸作為兒童難治性癲癇的一項選擇[12～14]。術前評估的工具有：①頭顱MRI：術前評估中重要的手段，可以評價病變對側半球的功能。Mathern[15]認為手術對側半球頭顱影像學異常，45 %患者術后無發作，而非手術治療者僅占5 %，因此對兩側大腦半球影像學異常者而癲癇發作明確來源于一側的患者仍可考慮手術。本研究4例患兒都存在顳、頂、枕葉大范圍神經影像學異常，皮質萎縮(繼發于腦出血)1例，腦軟化灶(Rasmussen’s腦炎1例、顱腦外傷1例)2例，腦穿通畸形及蛛網膜下腔囊腫(繼發于產傷后)1例，顱腦影像學提示一側半球腦萎縮及腦軟化灶，功能接近完全破壞，對側半球功能相對完好。②腦電圖：本研究4例患兒發作間期腦電圖改變：局限于患側癇樣放電2例，手術對側癇樣放電1例，雙側癇樣放電1例，發作期腦電圖改變：手術同側1例，手術對側1例。2009年Garzon等[16]及2013年Ramantani等[5]認為手術對側腦電圖異常對行解剖半球切除術或者半球離段術的預后無影響。術前手術對側半球腦電波異常可能為患側大腦半球深部組織擴散至對側而被描記到或起源于患側大腦半球的癲癇發作擴布至對側大腦半球[16]。③神經心理學評估：評價術前大腦功能狀態及術后認知功能改善的情況。本研究中病例2智力發育正常，病例3輕度認知功能障礙，病例1及病例4嚴重認知功能障礙。結合以上術前評估結果，病例1及病例2行解剖性大腦半球切除術，病例3行功能性大腦半球切除術，病例4行大腦半球離斷術。

術前病因與大腦半球切除術后療效直接相關，術后無癲癇發作是評估所有功能預后良好的關鍵因素[17]。本研究患者均為兒童，癲癇發病平均年齡為8.50歲，手術后平均隨訪5.25年無癲癇發作，Engel分級Ⅰ級，無死亡病例。病例1及病例4術后高級皮層功能、生活自理能力及社會適應能力有一定程度改善，與文獻報道一致[5]。

本研究跨越時間長達9年，解剖學、神經影像學技術的提高、現代化的診斷水平，治療手段不斷改良[18]，改良的大腦半球離斷術的優點被臨床醫生所關注，其以最少部分腦組織切除、最大限度離斷腦組織為原則，有效控制癲癇發作，降低術后神經功能的惡化和產生新的神經功能缺失的概率。但是本研究病例數量少，2例患兒隨訪時間只有2年，需進一步隨訪。