限制性液體復蘇方式對多發傷合并休克患者凝血功能及炎癥因子水平的影響

董宏偉

（確山縣人民醫院急診科，河南 駐馬店 463200）

多發傷具有傷情復雜、嚴重、變化快以及休 克率高、感染率高、死亡率高的特點，常見于嚴重的交通事故、意外損傷和自然災害。該癥患者早期多因大出血而合并休克癥狀，治療主要包括維持換氣、支持心泵、控制出血等，尤其是通過液體復蘇（輸液、輸血等）以擴充血容量、糾正代謝性酸中毒來改善循環[1-2]。傳統觀點認為盡早、盡快進行充分液體復蘇可以抑制休克發展，但容易出現代謝性酸中毒、血栓移位等并發癥，治療效果不佳。限制性液體復蘇主要指多發傷、機體存在活動性出血且合并休克時，通過對輸注液體的速度進行控制，直至徹底止血的治療方式，該方式通過改善血液動力學，增加組織臟器灌注量，降低血管阻力，進而有效改善機體微循環，控制休克進一步發展；限制性液體復蘇在適度恢復器官、組織血流灌注，改善氧供的同時，可有效減少血液稀釋后攜氧能力的降低以及凝血功能障礙、組織水腫等情況，降低多臟器功能衰竭發生風險[3-4]。本研究旨在探討限制性液體復蘇方式對多發傷合并休克患者凝血功能及炎癥因子水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月在我院進行治療的120例多發傷合并休克患者為研究對象，采用隨機數表法將所有患者分為2兩組，分別為對照組（n=60）與觀察組（n=60）。所有患者均知情且簽署知情同意書。對照組男性39例，女性21例；年齡35~52歲，平均年齡40.56±4.28歲；受傷至就診時間15~120 min，平均42.15±3.26 min。觀察組男性40例，女性20例；年齡32~55歲，平均年齡40.28±4.64歲；受傷至就診時間20~115 min，平均42.23±3.15 min。對照組與觀察組基線資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究經倫理委員會批準通過。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①均符合2010年制定的《多發傷病歷與診斷：專家共識意見》[5]中相關診斷標準；②臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準

①合并重大外傷手術史者；②凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤、高血糖、高血壓、冠心病等疾病者。

1.3 方法

患者入院后均持續監測其血壓、脈搏、呼吸等生命體征，予以清除呼吸道分泌物和血管、簡單固定骨折處、止血、血常規檢查、血氣分析等。在此基礎上，對照組患者予以積極液體復蘇：早期足量快速補液，直到患者收縮壓＞90 mmHg。觀察組患者予以限制性液體復蘇：液體輸入速度以早期稍快，逐漸調整速度，平均動脈壓達到50~70 mmHg，即能滿足重要臟器的基本灌流，然后盡快進行必要的手術治療。所有患者液體復蘇均按照20 g·kg-1靜脈注射羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉（北大醫藥股份有限公司，國藥準字H20064367，規格：500 ml）。

1.4 評價指標

1.4.1 凝血功能評價

分別于治療前、治療后3 h采集兩組入選者肘靜脈血4 ml于抗凝管，離心（3000r）分離血漿，采用全自動血凝分析儀（CA-510）測定凝血酶時間（Thrombin time，TT）、部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）水平。

1.4.2 炎癥因子測定

比較兩組治療前、治療后3 h的炎癥因子水平：抽取肘靜脈血4 ml，離心（3000 rpm）分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-1β（Interleukin-1e，IL-1r）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-r）水平。

1.5 統計學方法

所有數據經SPSS18.0軟件分析處理，計量資料以均數±標準差（ˉ±SD）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血功能指標

與治療前相比，各治療組治療后3 h的PT、APTT、TT均明顯增加（P＜0.05），其中觀察組增加幅度較小（P＜0.05），見表1。

表1 治療前、治療后3 h患者凝血功能比較（ˉ±SD，n=60）

表1 治療前、治療后3 h患者凝血功能比較（ˉ±SD，n=60）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 PT (s) APTT (s) TT (s)治療前 治療后3 h 治療前 治療后3h 治療前 治療后3 h對照組 9.21±1.25 11.57±1.82# 27.96±3.02 37.22±3.63# 10.85±1.86 17.13±2.18#觀察組 9.27±1.19 10.56±1.52*# 28.01±2.98 32.54±3.52*# 10.92±1.64 14.32±2.14*#

2.2 炎癥因子

與治療前相比，各治療組治療后3 h的IL-1相、IL-6、TNF-相水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組降低更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較（ˉ±SD，n=60）

表2 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較（ˉ±SD，n=60）

注：與對照組相比，aP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.05。

組別 IL-1β（pg·ml-1） IL-6（pg·ml-1） TNF-α（ng·ml-1）治療前 治療后3h 治療前 治療后3h 治療前 治療后3h對照組 169.45±9.82 148.76±8.38b 171.65±11.23 156.32±9.43b 3.27±0.16 2.82±0.08b觀察組 168.97±9.93 126.35±8.46ab 171.95±10.98 135.13±9.62ab 3.25±0.17 2.64±0.05ab

3 討論

多發傷合并休克是急診科臨床常見疾病，患者損傷范圍大，失血較多，應激反應劇烈，其中低血容量性休克發生風險高，常與心源性休克同時存在，因此需要盡快補充血容量。液體復蘇是該病治療的基礎，可有效改善臟器灌注及微循環，促進有效循環血容量恢復，有利于后續對癥治療、手術治療等[6-7]。

炎性因子水平及凝血功能均是評估失血性休克的重要指標，其中IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子可參與全身炎癥反應，早期快速大量體液復蘇可加重再灌注損傷及組織缺血癥狀，激活炎癥反應，進一步損傷組織器官[8]；此外，早期快速大量體液可是患者體溫降低，而低溫狀態可延長APTT、PT，減少凝血因子，進而影響機體凝血功能[9]。結果顯示，治療后3 h，觀察組PT、APTT、TT均較對照組短，IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較對照組低，提示限制性液體復蘇效果確切，可改善多發傷合并休克患者凝血功能，降低機體炎癥因子水平。其原因在于，積極液體復蘇即充分液體復蘇，通過盡早快速大量補液以補充血容量及丟失的細胞間液，恢復血壓水平，確保臟器和組織灌注，但對存在活動性出血者來說，快速大量輸液會迅速稀釋血液，血小板計血紅蛋白水平降低，引起稀釋性凝血功能障礙，反而容易增加出血量，血紅蛋白攜氧能力降低，組織氧供不足，導致代謝性酸中毒。快速大量輸液會影響血管的收縮，血壓迅速恢復，小血管內已形成的血栓容易移位，進而導致已停止的出血部位再次出血，且后期并發癥較多，死亡率較高[10-11]。限制性液體復蘇通過對輸液速度進行控制，適當恢復器官、組織血流灌注，改善氧供，降低對機體代償機制的不良影響，利于減少后期并發癥，降低死亡率[12]。限制性液體復蘇緩慢稀釋血液，能最大程度減少血液稀釋后攜氧能力的降低以及凝血功能障礙、組織水腫等情況[13]。該治療方式還可逐漸建立循環，從而減少再灌注時產生活性氧成分，改善免疫反應，有利于降低炎癥因子水平[14]。值得注意的是若早期輸入液體總量達到1500 ml以上時，血壓仍不能達到80-90 mmHg/50-60 mmHg，表明尚未有效控制內出血情況，需盡快明確出血部位以盡早實施控制出血手術，若血壓上升后再次下降，需仔細查體，排查活動性大出血情況，避免措施手術時機[15]。

綜上，限制性液體復蘇對多發傷合并休克患者療效確切，有效維護凝血功能，減輕炎癥反應。