微創直接前方與后外側入路在初次全髖關節置換中的早期療效分析

黃國福 蘇福錦 何忠 羅建紅 李偉光

（北流市人民醫院骨科，廣西 玉林 537000）

全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頸骨折、髖關節骨關節炎、以及股骨頭壞死等的主要方法，可有效解決髖關節疾病，進而恢復活動、緩解疼痛、提高生活質量，且其具有并發癥發生率低等優點。THA的手術入路主要分為后外側入路（Direct lateral approach，DLA）、前外側入路等[1-3]。但上述兩種手術入路對患者的創傷較大、不利于快速康復，因而尋求更安全有效的術手術入路，已經成為廣大骨科大夫的共識。隨后微創直接前方入路（Direct anterior approach，DAA）應運而生。微創直接前方入路，是從Smith-Peterson切口（即經闊筋膜張肌、縫匠肌間隙和臀中肌、股直肌間隙進入髖關節）改良而來，但比Smith-Peterson切口更靠近外側，從縫匠肌與股直肌、闊筋膜張肌之間的天然間隙進入操作區，不切斷關節周圍肌群，在血管、神經以及肌間的界面操作，與別的入路相較，具有創傷小、恢復快等優點[3-5]。然而，目前受技術等方面制約，基層醫院最常用的入路仍是后外側入路，為促進微創直接前方入路在基層醫院的運用率、以及提高基層醫生對該方法的了解與掌握，近年來我院努力嘗試開展這項手術入路操作。本文對2015年至2018年8在我院骨科行DAA與DLA人工髖置換的患者資料進行分析，探討DAA在基層醫院臨床實踐中的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入在我院骨科（2015年至2018年月）行初次行髖置換的患者60例，根據不同手術入路分成DAA組（n=30）和DLA組（n=30）。本項目已經獲得患者或家屬簽署知情同意書、及醫院倫理委員會的批準。患者臨床一般資料見表1，兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

表1 兩組患者術前一般資料比較（±SD，n=30）

表1 兩組患者術前一般資料比較（±SD，n=30）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） BMI（kg?m-2） 術前Harris（分） 術前VAS評分（分）DAA 組 16/14 60.5±7.9 24.6±1.8 48.2±7.8 7.1±0.9 DLA 組 12/18 61.3±5.4 23.7±2.1 47.5±9.3 6.8±2.4

1.2 納入及排除標準

納入標準：①髖關節病變具有全髖置換指征，且均為初次髖關節置換者；②DAA或DLA入路的髖關節置換術；③要求體質量指數（Body mass index，BMI）≤35；④患者及家屬同意置換。排除標準：①股骨嚴重畸形、合并腫瘤性病變、髓腔重度狹窄；② Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良；③股骨頸有內固定物需取出者；④有嚴重基礎疾病、術前血紅蛋白低于100 g·L-1；⑤美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級3級以上者，嚴重骨質疏松、伴有身體任何部位活動性感染、及其他手術禁忌者。

1.3 方法

全部患者的手術，均采取全身麻醉方式、且由同一組手術醫生完成。

1.3.1 手術方法

1.3.1.1 微創直接前方入路

患者在麻醉成功后采用平臥位，術前明確骨盆前后固定托分別固定于恥骨聯合與骶骨上，以有效保護患者骨盆骨性突起。手術區常規消毒鋪巾，術口于髂前上棘外側2 cm下側2 cm處起始，逐漸向近端進行延伸，總長度為8～10 cm。依次切開皮膚及皮下各層組織，牽開股外側皮神經、以對其有效保護。切開闊筋膜后將其與肌纖維分離，充分暴露Smith-Peterson間隙。暴露股外側肌后，再顯露前方關節囊。以“工”字形將髖關節關節囊切開，暴露出股骨頸。以45°于股骨頸處截骨，并將股骨頭以及截骨塊全部取出。清除髖臼緣盂唇以及骨贅，打磨髖臼至軟骨下骨，調好前傾角與外展角后置入臼杯和內襯。切除股骨側后上方關節囊，擴髓腔及插入股骨假體柄、股骨頭假體，再復位髖關節。復位髖關節后，檢查髖關節活動度和穩定性情況。清洗手術區，并置引流管，逐層縫合術口。

1.3.1.2 后外側入路

患者全麻后取側臥位，以大轉子為標志作11～15 cm長的弧形術口。切開皮膚及皮下各層組織，于大轉子止點處將臀中肌切斷。采用“工”型切開髖關節囊后，將髖關節進行脫位；股骨距約1.5 cm被保留，截骨及取出股骨頭，切除髖臼內軟組織和周圍形成的骨贅。打磨髖臼、植入髖臼假體，擴髓后植入股骨柄假體、股骨頭假體。檢查髖關節活動情況，沖洗縫合創口，并放置引流管，加壓包扎。

1.3.2 術后處理

根據檢查結果進行對應補液等處理，術后6 h打開引流管，常規用抗生素、低分子肝素鈉抗凝，出院后每日1次口服利伐沙班（10 mg），至術后35d。主管醫生合理指導患者的生活作息要求及下肢功能鍛煉，術后當日開始踝泵練習；第2天做髖關節屈伸練習；第3天做股四頭肌等長收縮鍛煉，嘗試扶雙拐行走；術后約3 w扶單拐行走；術后大概6 w棄拐行走。

1.4 療效評估指標

記錄兩組患者住院時間、并發癥、切口長度、手術時間、術中出血量、術前術后 Harris髖關節評分與視覺模擬（Visual analogue scale/score，VAS）評分、滿意度評價（簡易Likert量表法）。手術前后行髖關節X線片檢查，并依據Pradhan法[6]檢測髖臼外展角及前傾角。

1.4.1 Harris評分

疼痛44分；功能47分，包括步態評價和功能評價兩方面，步態評價包括跛行（0～11分）、行走距離（0～11分）、使用輔助器材（0～11分）3 項，功能評價包括上樓梯（0～4分）、交通工具（0～1分）、坐椅子（0～5分）、穿襪子與系鞋帶（0～4分）4項；關節活動度5分，包括屈曲、內收、外展、內旋、外旋5項，均為 0～1分；畸形4分。總分≥ 90分為優，80～89分為良，70～79分為中，≤69分為差。

1.4.2 VAS評分

將疼痛量表能將抽象的疼痛感覺量化成可量度、比較的評估指數。VAS是在一條10 cm長的尺上，加上10個刻度，“0”代表完全無痛，“10”代表不能忍受的劇痛。患者要在尺上點出最能形容自己疼痛感覺的刻度。

1.4.3 滿意度評價

采用簡易Likert量表法，其包含5級態度，分別為：滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意和不滿意。

1.5 統計學方法

利用SPSS 20.0軟件統計進行分析。患者的滿意度、并發癥發生率等計數資料以百分比（%）表示，采用X2檢驗。患者住院時間、切口長度、手術時間、術中出血量、術前術后 Harris評分與VAS評分等計量資料以±SD表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般評估

DAA組術中出血量、切口長度、住院時間均明顯優于DLA組（P<0.05），見表2。

表 2 兩組患者各臨床指標比較（±SD，n=30）

表 2 兩組患者各臨床指標比較（±SD，n=30）

注：與DLA組相比，*P＜0.05。

組別 單髖手術時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 臼杯外展角（°） 臼杯前傾角（°）DAA 組 68.4±10.1 9.5±0.8 154.6±23.6 7.3±8.2 38.5±5.3 18.1±4.8 DLA 組 65.3±11.5 12.2±1.8* 205.5±23.6* 10.2±1.5* 38.1±6.2 17.9±2.9

2.2 兩組Harris評分與VAS評分

術后1個月與3個月兩組Harris評分與VAS評分具有明顯差異（P＜0.05）。其中，術后1個月及3個月DAA組的Harris評分比DLA組高，VAS評分比DLA組低，見表3與4。

2.3 患者滿意度與并發癥發生情況

采用簡易Likert量表法來評估患者的滿意度，DAA組的綜合滿意度明顯高于DLA組，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。DAA組有1例（3.3%）損傷股外側皮神經，術后隨訪時麻木感逐漸減退，6個月時已恢復；尚未發現有髖關節脫位病例。DLA組1例（3.3%）患者因不恰當活動引起髖關節脫位，但牽引復位成功后無再脫位；未發現神經損傷的癥狀。外側皮神經損傷率和髖關節脫位率，在兩組間無統計學差異。DAA組和DLA組術后切口一期愈合，未出現假體周圍骨折、假體松動以及深靜脈血栓等并發癥，術后療效評價基本為優，如典型病例1與2呈現。

表3 兩組患者手術前后 Harris 評分比較（±SD，n=30）

表3 兩組患者手術前后 Harris 評分比較（±SD，n=30）

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后3年DAA 組 48.2±7.8 63.4±3.5* 84.1±3.4* 90.1±3.8 DLA 組 47.5±9.3 52.6±5.8 71.5±3.7 88.6±7.8

表4 兩組患者手術前后 VAS 評分比較（±SD，n=30）

表4 兩組患者手術前后 VAS 評分比較（±SD，n=30）

注：與DLA組相比，*P＜0.05。

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后3年DAA 組 7.1±0.9 3.5±1.2* 2.1±0.4* 1.7±0.6 DLA 組 6.8±2.4 4.8±1.3 3.4±1.2 1.8±0.3

表5 兩組患者的滿意度比較（例（%），n=30）

2.4 典型病例

單髖置換病例1：患者男性，60歲，入院診斷為左側股骨頭缺血性壞死。在全麻下行平臥位直接前方入路同期單髖關節置換手術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1（A和B）。

雙髖置換病例2：患者，男性，62歲，入院后診斷為雙側股骨頭缺血性壞死。在全麻下進行平臥位直接前方入路同期雙髖關節置換手術，術后療效評價為優秀。手術前后影像學資料見圖1（C和D）。

圖1 典型病例手術前后髖關節X線檢查結果

3 討論

DAA入路于1881年由德國醫生Hunter首次提出的一種全髖關節置換微創手術，并已經在國內外逐步開展[7-10]，然該入路手術效果是否達到或超越傳統DLA手術，仍是國內外學者一直爭論的焦點問題[11]。

本研究采用回顧性比較的方法，分析DAA與傳統DLA入路髖關節置換的手術時間與出血量、疼痛程度、住院總時長、以及髖關節功能恢復等方面的差異，再次證實DAA入路能夠有效的減少手術出血量、住院總時長，降低疼痛程度，以及促進髖關節功能恢復等方面的優勢，與其他類似研究結果相似[3-5,8]。因DAA手術入路經髖關節前方的縫匠肌、股直肌以及闊筋膜張肌之間的天然通道進入操作區域，手術過程中不僅沒有將肌肉和肌腱切斷、而且還較好的保護后方關節囊與短外旋肌，所以該手術入路出血量明顯減少、疼痛程度減輕、加快髖關節康復，進而縮短患者住院時間[12,13]。同時術后隨訪過程中發現，術后1月與3月不同術式患者Harris評分具有明顯差異，其中術后3個月DAA組的評分顯著高于DLA組，再次證實DAA技術在早期療效中的巨大優勢。

本課題DAA組病例全部取平臥位，術中無需再次調整體位，進而縮短手術時間，此外該體位能夠輕松顯露股骨，且還具有不易引起股骨大轉子骨折、股骨近端骨折、切口肌肉不擠等優點。目前，DAA手術在雙髖關節同期置換術中的優劣以及初期的臨床經驗，國內外仍鮮有報道[14,15]。本課題組成員在臨床實踐中發現，DAA在術中有效避免體位變動導致假體安放出現偏差，并利于雙下肢長度比較，進而方便同時進行雙側手術。

神經損傷是DAA全髖關節置換術最值得重視的問題之一。既往研究報道的神經損傷中，大多數以股外側的皮神經損傷最常見[16-17]。本文結果顯示，DAA組共1例患者因該神經損傷，而引起大腿外側區皮膚出現麻木感，考慮其與術中操作、切開平面、拉鉤放置、或者切口偏內側等因素有關。雖然患者術后1、3個月隨訪時患者自述麻木感逐漸減退，隨訪至6個月時已基本恢復，但其早期由于引起皮膚局部感覺異常，對患者生活質量有一定影響，因此仍需要通過經驗積累以降低發生率。

此外，假體脫位也是全髖置換中常見和嚴重的并發癥，不僅直接影響手術治療效果、增加再次手術風險，而且還會降低患者的生活質量，因而骨關節醫生一直關注降低人工髖關節發生脫位的風險。梅奧中心一項關于10500例全髖置換患者的研究發現[18]，發生脫位的概率為3.2%，且多見于DLA入路。Barnett等對4473例初次接受DAA全髖關節置換的患者進行8年隨訪，發現出現脫位的比例僅為0.27%[19]。本課題研究結果與上述報道相似，在DLA組中發現3.3%（1/33）患者因不恰當活動引起髖關節脫位，而DAA組未發現有髖關節脫位病例。

綜上所述，早期隨訪結果顯示，DAA應用于髖置換術與傳統DLA入路相比，具有減少術中出血量少、住院時間短、加速髖關節功能恢復、及提高患者滿意度等優勢，符合微創及快速康復的理念，值得在基層臨床中推廣實施，但有待進一步觀察遠期療效。