不同入路聯合選擇性關節突融合治療A型胸腰椎骨折的臨床效果

萬曉宏

（慈利縣中醫院骨科，湖南 張家界 427200）

高能量損傷（高墜、車禍等）和骨質疏松者低暴力損傷（滑到、跌倒等）是胸腰椎骨折發生的主要原因[1]。采用后路短節段椎弓根釘棒系統內固定是治療胸腰椎骨折，可以達到恢復傷椎高度、矯正后凸畸形和重建脊柱序列的治療目的。張良民等[2]研究指出，椎體終板對維持脊柱序列具有重要意義，合并終板損傷而沒有采用融合治療的患者，固定取出后局部凸起進行性加重，但針對沒有合并終板損傷的患者，選擇性融合終板損傷節段并適時取出內固定有利于保留非融合節段運動功能。與此同時，有文獻報道手術入路也是影響手術效果的重要因素[3]，應盡量選擇損傷小的入路方式。本研究回顧性分析了我院接受選擇性關節突融合治療的胸腰椎骨折患者的資料，比較Wiltse入路和后正中入路分別聯合選擇性關節突融合治療胸腰椎骨折的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對我院2013年1月至2019年6月期間收治的59例A型胸腰椎骨折患者臨床資料進行回顧性分析。納入的患者胸腰椎損傷評分≥4分，病程≤12 d，無明顯神經癥狀，影像學檢查發現椎管內占位比例≤20%，排除各種原因所致的病理性骨折患者及合并其他系統重大疾病者。59例患者中31例Wiltse入路聯合選擇性關節突融合治療（A組），28例行后正中入路聯合選擇性關節突融合治療（B組）。A組中男性20例、女性11例，年齡21~67歲，平均年齡47.3±10.6歲，骨折至手術時間1~9 d，平均7.1±4.6 d，骨折部位：T12例、L19例、L28例、L36例、L44例、L52例，損傷部位：上終板15例、下終板13例、上終板＋下終板3例。B組中男性22例、女性6例，年齡24~66歲，平均年齡48.0±11.2歲，骨折至手術時間2~11 d，平均7.6±5.3 d，骨折部位：T11例、L18例、L29例、L37例、L41例、L52例，損傷部位：上終板13例、下終板13例、上終板＋下終板2例。兩組患者的性別、年齡、骨折至手術時間、骨折部位和損傷部位比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 Wiltse入路聯合選擇性關節突融合治療

A組行Wiltse入路聯合選擇性關節突融合治療。具體操作：（1）患者全身麻醉俯臥，透視定位；術前行體位復位，以促進恢復椎體高度。（2）以傷椎為中心做一長約6 cm的后正中切口，將皮膚和皮下組織切開；當到達腰背筋膜后，從其表面向兩側分離牽開，然后在棘突旁約1.5-2 cm位置將其切開，采用鈍性分離方式暴露多裂肌和最長肌間的間隙，以充分將關節突和橫突基底部顯露。（3）在傷椎上、下位各1個椎體的位置將定位針置入兩側椎弓根，C型臂透視置入效果，待顯示置入位置良好后，再將椎弓根螺釘置入。（4）將術前預彎的連接棒安裝好，使用撐開器縱向撐開，適當復位骨折椎體，然后擰緊螺帽。（5）采用C型臂透視顯示椎體高度基本恢復正常。上終板破壞，破壞傷椎及上位正常椎體的關節突關節，清除關節軟骨，行選擇性關節突融合；下終板破壞，破壞傷椎及下位正常椎體的關節突關節，清除關節軟骨，行選擇性關節突融合；如傷椎上下終板均未破壞，只固定不需融合。術后給予常規抗感染治療。

1.2.2 后正中入路聯合選擇性關節突融合治療

B組行后正中入路聯合選擇性關節突融合治療。具體操作為：作腰椎后正中切口，逐層切開，從棘突及椎板兩側剝離椎旁肌至關節突外緣，注意保護關節囊，余下操作同A組。術后給予常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄手術情況

記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量和術后臥床休息時間。

1.3.2 術后疼痛情況

采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）法對患者術前和術后3 d的疼痛程度進行評價，得分0-10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3.3 Cobb角變化

采用醫用關節測量尺測量治療前、后傷椎后凸Cobb角變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料用率（%）表示，采用卡方（X2）檢驗，計量資料用均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

A組患者術中出血量、術后引流量以及術后臥床休息時間均短于B組患者，（P＜0.05），兩組手術時間比較顯示差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±SD）

表1 兩組手術情況比較（±SD）

注：與B組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml） 臥床休息時間（h）A 組 31 49.86±13.44 62.66±16.30 35.03±14.16 27.14±6.03 B 組 28 53.03±14.17 98.54±21.07* 87.81±20.50* 40.52±7.84*

2.2 術后疼痛情況比較

術前兩組VAS評分無統計學差別（P＞0.05）。與術前相比，A組和B組術后1 d、3 dVAS評分均下降，具有統計學意義（P＜0.05），A組術后1 d、3 d時的VAS評分低于B組，差別顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較（±SD）

表2 兩組手術前后VAS評分比較（±SD）

注：與B組相比，*P＜0.05；與術前相比，#P＜0.05。

組別 例 術前 術后1 d 術后3 d A 組 31 8.6±1.4 3.6±1.3# 1.3±0.6#B 組 28 8.0±1.1 5.5±1.0*# 2.4±0.7*#

2.3 傷椎后凸Cobb角變化

術后1周和術后3個月，兩組椎后凸Cobb角均低于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術前后傷椎后凸Cobb角比較（±SD）

表3 兩組手術前后傷椎后凸Cobb角比較（±SD）

注：與術前相比，#P＜0.05。

組別 例 術前（°） 術后1w（°） 術后3m（°）A 組 31 26.8±5.4 5.2±3.3# 4.8±2.6#B 組） 28 27.9±6.1 5.4±4.0# 4.9±3.7#

3 討論

臨床常用的胸腰椎骨折的融合策略尚無統一定論，后方韌帶復合體的完整性、神經功能情況都是影響是否融合的重要因素[4]。然而，終板在椎間盤營養中起著重要作用，終板損傷與椎間盤退變密切相關，終板損傷在極大程度上會加速鄰近椎間盤的退變，導致出現運動相關背痛，嚴重時引起神經功能障礙[5]。因此，專家建議對于終板無骨折或者終板骨折范圍局限、局部后凸畸形角度小、目標椎間隙無退變加速或者僅有輕度退變加速的患者，保守治療或者因其他原因（如多發傷或矯正局部畸形）手術治療時可采用非融合策略，術后6～12個月取出內固定后，有望部分恢復骨折椎體與上、下位椎體椎間盤的運動功能。然而，一旦出現如傷椎上下終板均有破壞或后凸畸形角度大，傷椎上下椎間隙退變會明顯加速。為防止術后出現傷椎鄰近椎間盤退變加速、傷椎與鄰近椎體不穩定、傷椎進一步塌陷致局部后凸畸形加重造成長期腰背部疼痛，術中需融合傷椎及與其鄰近的上下椎體[2]。

傳統后正中入路手術的患者，通常在術后經原切口將內固定所用的椎弓根螺釘取出。但由于初次手術中廣泛剝離了椎旁肌肉，造成瘢痕大量增生，解剖層次嚴重破壞。這會導致兩個后果：①二次剝離多裂肌造成牽拉損傷，進而影響肌肉功能，增加術后頑固性腰背痛發生率；②破壞了解剖結構，使再次手術的難度變大，手術時間延長，術中創傷和出血量增加[7]。Wiltse入路手術適合不需減壓的胸腰椎骨折，該方法從多裂肌和最長肌間隙顯露，優勢在于可有效避免損傷多裂肌的血管和營養神經，也有助于保護脊柱后方豎脊肌維護脊柱的動態穩定[8]。同時，Wiltse入路不需要剝離椎旁肌，由于沒有椎旁肌的阻擋，操作更加方便，可以減少手術損傷，如減少出血、縮短手術時間、減少并發癥等。另外，Wiltse入路對周圍軟組織的損傷較小，利于保護椎旁肌和其相關的支配神經的功能。

我們的研究結果顯示，Wiltse入路聯合選擇性關節突融合治療胸腰椎骨折患者，雖然手術前后傷椎后凸Cobb角變化與后正中入路聯合選擇性關節突融合治療一致，但其術中出血和術中引流更少，術后臥床時間更短，術后疼痛更輕。提示Wiltse入路聯合選擇性關節突融合治療胸腰椎在保證手術效果的同時對患者的損傷更小，符合創傷外科的微創理念。