低溫早期腸內營養護理對ICU重癥顱腦損傷患者應激性潰瘍護理效果研究

龍勇

（達州市中西醫結合醫院重癥醫學科，四川 達州 635000）

顱腦損傷是臨床上常見的腦外科急癥，重癥顱腦損傷可對患者機體造成嚴重損傷，引起應激性潰瘍、高熱、休克等多種應激反應。應激性潰瘍發生時多伴有出血癥狀，應激性潰瘍出血一旦發生可引起多種細菌感染而使病情加重，增加重癥顱腦損傷患者的病死率，因此對應激性潰瘍進行預防具有重要的意義[1-3]。

早期腸內營養指在術后24~48 h內進行腸內營養支持，多項研究證實早期腸內營養支持可有效提高重癥顱腦損傷患者免疫功能及神經功能，降低感染風險，還可有效降低應激性潰瘍的發生率[4]。但目前對于早期腸內營養支持時營養液的溫度尚無統一的標準，目前國內教材多建議以接近人體溫度的38℃進行腸內營養支持，但有研究者通過大鼠實驗證實低溫（22℃）腸內營養液對于大鼠急性胃黏膜損傷有保護作用[5]，腸內營養液的溫度對患者胃腸道功能有直接的影響，溫度過低可引起腸粘膜微血管收縮導致腸蠕動加快，溫度過高則容易損傷胃黏膜，不論溫度過高或過低均可增加應激性潰瘍的風險，因此有必要對此進行研究。本研究旨在通過分析不同溫度早期腸內營養護理對ICU重癥顱腦損傷患者應激性潰瘍護理效果，以期為此類患者的臨床護理方案的制訂提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2019年1月在我院接受治療的重癥顱腦損傷患者96例進行研究。納入標準：①經臨床及CT檢查確診為急性重度閉合性顱腦損傷；②格拉斯哥昏評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評分3~8分；③受傷后6 h內入院；④患者家屬已獲知情同意；⑤無腹部臟器多發傷。排除標準：①胃腸功能不允許或無法耐受腸內營養者；②入組前接受胃動力治療者；③原發性消化系統疾病、心腦血管疾病的患者；④腸內營養治療前合并低蛋白血癥者。

采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各48例。其中對照組患者中男32例，女16例；年齡27~58歲，平均43.09±12.18歲；車禍傷24例，墜落傷13例，打擊傷9例，其他2例。觀察組患者中男30例，女18例；年齡26~59歲，平均42.73±12.61歲；車禍傷23例，墜落傷12例，打擊傷9例，其他4例。兩組患者性別、年齡、損傷原因等一般資料經統計差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫護人員參照《神經外科重癥管理專家共識》（2013版）[6]及《重型顱腦損傷診療指南》第四版[7]中的治療原則對患者進行救治。術后均常規給予日常飲食、病情觀察，根據既往研究，重型顱腦損傷后1周為應激性潰瘍高發期，在此期間護理人員應注意加強對患者進行以下幾方面的觀察：①對患者生命體征、意識進行觀察。若出現嗜睡、昏迷等意識障礙或血壓迅速下降，應及時匯報醫生并積極進行搶救。②定期對患者腹痛、腹瀉、便秘、嘔吐等消化道癥狀進行詢問，出現腹痛時應詳細詢問腹痛位置、程度及持續時間，若出現嘔吐或腹瀉，應對排泄物外觀、質地及顏色進行觀察，發現有出血等異常時應立即送檢。③早期腸內營養支持：在進行早期腸內營養支持前先采用Harris-Benedict公式對患者的基礎能耗、靜息能量消耗及靜息能量代謝率進行計算，采用腸內營養乳劑及華瑞制藥有限公司生產的Fr 15型普通胃管。在術后24 h開始進行鼻飼，以營養輸液泵輸注腸內營養液，速度控制在20~30 ml·h-1，輸注量根據患者體質量而定，在前48 h輸注量控制在500 ml·d-1，若無明顯不良反應則每日增加1/4量至1500 ml·d-1。以可調恒溫輸液加熱器對腸內營養液進行加熱，觀察組溫度控制在22℃以模擬ICU環境溫度；對照組溫度則參照國內教材[8]控制在38℃，兩組患者除營養支持溫度不同外其余操作均相同。

1.3 評價指標

1.3.1 應激性潰瘍診斷標準[9]

胃液隱血檢查連續3次出現（+）；便隱血檢查連續出現3次（+）；嘔吐物標本隱血檢查為（+），符合上述情況之一則可確診為應激性潰瘍。

1.3.2 胃動力

在營養支持前及支持7 d后以間接測量法對患者負壓及胃殘留量進行檢測。

1.3.3 胃液pH

在營養支持前及支持7 d后抽取患者胃液5 ml，以便攜式酸度計對胃液pH進行檢測。

1.3.4 腹瀉標準[10]

對排便性質、次數進行記錄，排便次數在3次/d以上則認為是腹瀉。

1.3.5 營養指標

在營養支持前及支持7 d后對患者體質量、三頭肌皮褶厚度（Triceps Skin fold，TSF）及非癱瘓側上臂三頭角肌肌圍（Mid-arm muscle circumference，MAMC）進行對比。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以（n（%））表示，采用X2檢驗或Fisher檢驗，計量資料以均數±標準差（X ±SD）表示，組間對比行獨立樣本t檢驗，組內對比行配對t檢驗，均以P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應激性潰瘍及腹瀉發生率對比

對照組患者應激性潰瘍發生率明顯高于觀察組（P<0.05），而腹瀉發生率與觀察組無統計學差異（P>0.05），見表1。

表1 應激性潰瘍及腹瀉發生率對比（n(%)，n=48）

2.2 兩組患者胃動力指標及胃液pH對比

兩組患者治療后腹內壓、胃殘留量及胃液pH水平均明顯升高（P<0.05），但對照組升高幅度明顯大于觀察組（P<0.05），見表2。

表2 治療前、后胃動力指標及胃液pH對比（±SD，n=48）

表2 治療前、后胃動力指標及胃液pH對比（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 腹內壓（cmH2O） 胃殘留量（ml） pH治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 8.75±2.08 14.55±2.74△ 83.07±20.16 171.08±43.29△ 1.43±0.32 5.93±1.05△觀察組 8.83±2.11 11.06±2.51△* 84.13±19.53 137.61±30.18△* 1.44±0.31 5.27±1.03△*

2.3 兩組患者營養指標對比

治療后兩組患者體質量、TSF及MAMC均明顯下降，但對照組下降幅度更大（P<0.05），見表3。

表3 治療前、后營養對比（±SD，n=48）

表3 治療前、后營養對比（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 體質量（kg） TSF（mm） MAMC（cm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 55.73±14.90 44.92±6.15△ 15.82±4.93 10.71±3.81△ 27.13±5.71 18.40±4.09△觀察組 54.97±14.82 49.08±13.02△* 15.52±4.70 13.60±3.27△* 27.08±5.82 21.36±4.25△*

3 討論

重癥顱腦損傷患者機體處于高代謝、高分解狀態，機體能耗及需求量均較大，肌肉蛋白質被大量分解而出現負氮平衡，此時維持正常的代謝及良好的營養狀況對于維持患者生命體征具有重要的意義[11]。多項研究證實對重癥顱腦損傷患者進行早期營養支持有助于改善胃黏膜結構功能，維持胃腸道功能，防止胃液對胃黏膜結構的破壞，降低應激性潰瘍的發生率，但對于早期腸內支持時營養液的溫度目前尚無統一的標準[12]。

胃液pH是胃腸道組織血供及氧代謝的重要監測指標，可有效反映胃腸道黏膜的血液灌注及氧合情況，相較于其他生化指標變化更早，敏感性更高。重癥顱腦損傷患者交感神經異常興奮，導致體內兒茶酚胺分泌量驟升，致其調節功能失衡而增加胃酸分泌，同時交感神經興奮性增強還可導致胃黏膜血管持續收縮而影響黏膜完整性而出現應激性潰瘍[13]。本研究結果顯示：兩組患者治療后腹內壓、胃殘留量及胃液pH水平均明顯升高，但對照組升高幅度明顯大于觀察組，提示低溫早期營養支持可抑制胃酸過快升高，可能與低溫刺激下可加速胃腸蠕動，加速胃排空而降低胃殘留量，同時還可改善門脈系統血液循環，增加胃腸黏膜血液灌注量，降低酸性代謝產物的分泌及積累，抑制pH過快上升。另外有研究顯示：低溫腸內營養可減弱胃腸黏膜缺血再灌注過程活性氧分子的活化，減少自由基產生而減少細胞凋亡，降低炎癥反應、減少胃黏膜出血，在多種機制作用下可有效降低患者應激性潰瘍的發生[14]。

腹瀉為腸內營養支持最常見的并發癥之一，但目前關于腸內營養液溫度對患者腹瀉發生的影響尚存在爭議。有研究者認為低溫可引起胃黏膜微血管收縮而加快腸蠕動，增加腹瀉的發生率[15]，但本研究結果顯示兩組患者腹瀉發生率差異無統計學意義。可能由于本研究的患者為重癥顱腦損傷患者，此類患者本身處于應激狀態，胃腸道血流量本就較少，胃腸蠕動較慢。因而在采用低溫腸內營養支持時雖然可一定程度增加患者胃腸道蠕動速度，但不至于引發腹瀉，不增加腹瀉的發生率。同時觀察組患者溫度控制在22℃，與患者所處外界環境溫度一致，可提高患者的耐受力。進一步對兩組患者營養指標對比結果顯示：治療后兩組患者體質量、TSF及MAMC均明顯下降，但對照組下降幅度更大，可能是因為低溫腸內營養支持能有效防止胃液pH迅速升高而避免胃腸道內消化酶失活，有助于營養物質的吸收，為患者提供充足的營養，減輕高分解、高代謝而造成的營養不良。

綜上所述，低溫早期營養支持較常溫早期營養支持可顯著降低ICU重癥顱腦損傷患者應激性潰瘍發生率，改善胃動力，防止胃液pH迅速升高，改善營養指標且不增加腹瀉發生率。