新型冠狀病毒肺炎恢復期血漿治療對重型患者活動耐力的影響

鄭翠霞，崔繪麗，吳棟云，吳媛媛，馮安妮，黃蕓蕓，倪 娟

0 引 言

2019年12月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情蔓延，我國其他地區及境外多個國家也相繼發現此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。我國隨著對該病的臨床表現、病理認識的深入及診療經驗的積累，通過采取一系列預防控制和醫療救治措施，使我國疫情得到了一定程度的遏制。20世紀初，人們就嘗試在動物模型中研究從傳染病幸存者體內獲得血漿的保護和治療作用[2]。隨著恢復期血漿被成功的用于治療多種急性病毒性傳染病，如在埃博拉、嚴重急性呼吸綜合癥(SARS)病毒和中東呼吸綜合征(MERS)病毒流行時均曾制備恢復者的血漿用于治療或醫學研究[3-4]，其獨到的治療技術優勢越來越受到肯定和認同，目前暫無特異性藥物治療，但發現新型冠狀病毒肺炎康復者體內有高滴度抗體，能對抗新冠病毒，可以降低患者體內的病毒含量，其中有些可能會中和病毒并防止新一輪感染[2]。武漢火神山醫院感染四科一病區自2020年3月1日開始利用新型冠狀病毒肺炎康復者血漿治療重型患者，同時觀察患者治療前后的活動耐力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月2日至3月27日在武漢火神山醫院感染四科一病區住院的新型冠狀病毒肺炎重型患者57例為研究對象，其中男26例，女31例，年齡27～91(65.8±4.3)歲。按照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)診斷標準[1]確診為新型冠狀病毒感染患者。納入標準：①新型冠狀病毒肺炎重型患者，自愿參加本次研究，并能積極配合者；②經臨床專家綜合評估需要進行血漿治療的重型患者；③病情進展快的重型患者。排除標準：①有血漿輸注過敏史或者人體血漿蛋白類制品過敏；②有枸櫞酸鈉過敏史者；③有亞甲藍過敏史的嚴謹使用經甲藍病毒滅活血漿；④體內病毒抗體IgG檢測高于160者；下肢骨折及癱瘓臥床，不能下床活動者。本研究經東部戰區總醫院秦淮醫療區倫理委員會批準(批準號：81YY-KYLL-20-03)，所有患者均獲得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般治療臥床休息，進行隔離，加強支持治療，保證充分熱量，注意水、電解質平衡；密切監測生命體征及血氧飽和度；心理疏導，緩解患者的焦慮及恐懼情緒，以良好的心態積極配合治療；重癥患者入院后根據患者的氧合指數、血氧飽和度及血氣分析結果采取不同的氧療方式，提高血氧含量，緩解呼吸困難。

1.2.2 藥物治療使用阿比多爾片口服抗病毒治療，每次0.2 g，3次/日，服用5～7 d，注意觀察有無惡心、腹瀉及頭暈等癥狀；清肺排毒湯劑中藥治療，主要成分有麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、澤瀉、白術、生姜及山藥等，每日一付，分早晚2次，于餐后40 min服用，直至癥狀消失，醫師根據患者的癥狀增減處方內材料及劑量；痰液不易咳出者，使用氨溴索霧化吸入[5]，每次15 mg，2次/d。

1.2.3 血漿治療本研究中患者所輸注的血漿，均為新型冠狀病毒肺炎康復期患者檢測有高倍抗體的全血制備的血漿，且新鮮冰凍血漿的蛋白含量基本不變[6]。根據中華人民共和國國家標準《全血及成分血質量要求》規定進行采集與儲存，24 h內輸注至患者體內。血漿申請與領取：完成患者血型、抗體、傳染病、病毒抗體IgM、IgG及新冠病毒核酸檢測等相關檢查準備。告知患者及家屬血漿使用目的及風險等，簽署《新型冠狀病毒肺炎康復者恢復期血漿治療知情同意書》。醫師根據患者體重、年齡、臨床癥狀等制定輸注劑量，一般為4～5 mL/kg，經科室專家組研討后，醫師填寫《新型冠狀病毒肺炎康復者恢復期血漿申請表》，逐級上報審批。血漿領取過程中，嚴格按照血液發放管理制度進行領取與核對。血漿輸注與觀察：醫師根據患者實際情況下達醫囑。在輸注血漿前，向患者講解血漿輸注的目的及注意事項，嚴格執行輸血查對制度，確保無誤后方可輸入；血漿開始輸注15 min內速度緩慢，以不超過20滴/min為宜，床邊觀察無不良反應后，根據患者年齡及病情進行調節滴速， 一般為40～60滴/min。兩袋血漿之間使用0.9%氯化鈉注射液沖管，輸注血漿前30 min至結束后30 min，監測患者體溫、血壓、心率、血氧飽和度，傾聽患者主訴，觀察治療效果；輸注血漿過程中如出現輸血相關循環超負荷、輸血相關急性肺損傷、輸血相關呼吸困難、過敏反應、輸血相關低血壓反應、非溶血性發熱反應、感染性輸血反應等，應立即停止輸注，并對癥處理。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床觀察指標每天6:00、10:00、16:00及20:00觀察患者靜息狀態下及輸注血漿前后的心率(HR)、呼吸(R)、血氧飽和度(SpO2)情況，取這4個時間點的平均值。

1.3.2 實驗室檢查在輸注血漿前及輸注血漿后3 d抽取靜脈血液送檢驗科化驗紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)及乳酸脫氫酶(LDH)的數值。

1.3.3 活動耐量評估采用改良COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷[7]：共包括7個問題(咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、日常生活自理、睡眠和精力)。每個問題從輕到重依次為0～5分，CAT分值范圍是0～35分。根據得分劃分為“輕微影響”，“中等影響”，“嚴重影響”及“非常嚴重影響”。研究者講述問卷評分方法后，由患者獨立完成問卷。

1.3.4 6 min步行試驗按文獻[8]的方法進行，試驗為患者在安靜的長30 m的走廊上來回行走。試驗前先讓受試者熟悉測試方法和環境，并告知體力允許情況下盡可能快速行走，必要時可自行調整速度(減速或稍作停歇)，測量6 min內步行的距離。由同1名護士在患者輸血漿前及輸注血漿后3 d，于餐后固定時段進行6 min步行試驗。

2 結 果

2.1 輸注血漿前后患者生命體征及血液化驗指標的比較患者在靜息狀態、未吸氧情況下，輸注血漿后的HR、R、PT及LDH均低于輸血漿前，SpO2、WBC、RBC、PLT均高于輸血漿前，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎重型患者輸注康復者血漿前后患者生命體征及血液化驗指標的比較

2.2 輸注血漿前后患者活動耐量比較與輸注血漿前比較，輸注血漿后患者活動耐量明顯增加(P<0.01)，見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎重型患者輸注康復者血漿前后活動耐量比較[n=57，n(%)]

2.3 輸注血漿前后患者6 min步行試驗比較治療前后患者6 min步行距離差異有統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎重型患者輸注康復者血漿前后步行試驗比較[n=57，n(%)]

3 討 論

3.1 輸注新型冠狀病毒肺炎康復期血漿能增強機體的耐受力本研究結果顯示，患者輸注康復血漿后，紅細胞升高，可改善患者的缺氧癥狀，緩解頭暈等不適。輸注新型冠狀病毒肺炎康復期血漿后，患者的HR和R下降，與莫介程等[9]研究的結果一致。SpO2上升，患者的咳嗽、咳痰、胸悶及氣喘癥狀改善，與李營等[10]研究的結果一致，睡眠質量提升，日常自理能力提高。本組患者輸注血漿后活動耐量輕微影響例數明顯增加；嚴重影響及非常嚴重影響例數明顯下降，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。輸血漿后6 min步行<300 m的患者明顯下降，>500 m的患者由治療前1例升至8例，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。說明重型患者輸注恢復期血漿后，患者的肺功能逐漸恢復，肺炎癥狀有所控制，肺通氣增加，氣體交換明顯改善，患者的活動耐量增加。

3.2 輸注新型冠狀病毒肺炎康復期血漿能增強機體的抵抗力血漿中的白蛋白和球蛋白分別具有不同的功能。其中血漿球蛋白是人體主要的抗體，包括五種類型，它在人體的體液免疫反應中發揮重要的作用，尤其是血漿球蛋白IgG型，是人體含量最多的免疫球蛋白[11]，在人體的次級免疫應答中發揮著重要作用。血漿白蛋白是一種小分子量蛋白質，對維持人體的膠體滲透壓和營養狀態有重要作用，減輕水腫及增強機體抵抗力。

3.3 輸注新型冠狀病毒肺炎康復期血漿能增加凝血因子及促進肝功能修復在全國確診的新冠患者中，中醫藥治療病例達到92.58%，臨床初步證實清肺排毒湯、化濕敗毒方、連花清瘟膠囊等中藥對新型冠狀病毒肺炎具有療效[12]，我科住院的新型冠狀病毒肺炎患者大部分均聯合中藥治療，但朱春霧等[13]研究表明，中藥可導致肝損傷，以肝細胞損傷型為主，由此可見，重型新冠患者利用中藥治療，是導致肝細胞損傷和凝血因子合成功能下降的重要原因。冰凍血漿,融化后與新鮮液體血漿基本相似,不僅富含血小板,還包括其他凝血因子,輸注后可有效糾正凝血因子紊亂，血漿中含有的免疫球蛋白IgG，IgG通過保護血小板，避免血小板被單核巨噬細胞系統清除[14]；同時IgG含有抗同種抗體，通過抑制血小板抗體的產生，防止血小板被破壞。而且新鮮冰凍血漿內的血小板生成素及白細胞介素-11可以促進血小板合成，有利于凝血功能的恢復。本組患者輸注血漿后，PT及LDH較輸血漿前比較均有所下降，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)，說明肝功能損傷有所控制及恢復。

本研究沒有將未使用血漿治療的重型患者設為對照組，主要因為后期康復期血漿量比較充足，其治療重型、危重型患者療效已被列為主要治療方案，患者拒絕輸注的例數比較少，無法設為對照組與輸注血漿患者作比較。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎康復者血漿治療的目的是使新型冠狀病毒感染者，在當前沒有特效藥物治療的情況下，達到對癥和支持療法，尤其是重型和危重型患者能減輕癥狀，提高患者的活動耐力。血漿均是康復者自愿捐獻，均已達到出院標準，且行血漿病毒滅活工藝處理，輸注比較安全[15]，康復血漿能阻止疾病惡化，產生抗體，縮短住院時間，促進早日治愈出院，減少病死率[16]。