甘精胰島素聯用口服藥的后續治療：慎終如始，合理取舍病例分享一例

李百云(案例提供)，劉精東(點評)

1.宜春市人民醫院內分泌科，江西 宜春 336000；2.江西省人民醫院內分泌科，江西 南昌300006

1 病例資料

患者女性，年齡51歲。因發現血糖升高6年余，血糖控制不佳半年入院。6年前因“易饑、多食、消瘦”發現血糖升高，診斷為2型糖尿病，此前一直使用甘精胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈降糖。近半年飲食作息不規律，自述偶有胰島素漏打情況發生，監測血糖顯著升高，空腹血糖10～ 15mmol/L，餐后血糖20mmol/L左右，伴口干、易饑多食，視物模糊。精神、睡眠可，大小便正常，體重近半年無明顯變化。目前治療方案是甘精胰島素(20IU)、二甲雙胍(500mg，tid)、阿卡波糖(50mg，tid)、瑞格列奈(1mg，tid)。

既往有高血壓病史1 年余，收縮壓最高達190m m Hg，服藥及血壓控制情況不詳。否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血、腦外傷病史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。否認高血壓病、糖尿病家族史。生于本地，未到過疫區及牧區，無工業粉塵、污染物、毒物接觸史，無特殊不良嗜好。

體檢：神清，血壓130/80 mm Hg，身高149cm，體重49kg，體質量指數(body mass index，BMI) 22.1kg/m2，腰圍78cm。心肺腹查體未見明顯異常。視網膜篩查無異常。雙側針刺覺正常，雙側叉震動覺正常，雙側觸痛溫度正常，雙側膝反射存在，雙側踝反射存在；雙側足背動脈搏動正常。無足部潰瘍。

入院診斷為2型糖尿病，高血壓3級(極高危)。

初步分析：

血糖控制不佳，患者希望盡可能減少注射次數，在基礎餐時3+1的方案和預混胰島素3針簡易強化方案之中選擇后者。

表1 實驗室檢查Tab 1 Laboratory examination

2 診治經過

入院后給與門冬胰島素30早、晚餐前皮下注射；口服阿卡波糖和二甲雙胍腸溶膠囊，住院期間降糖治療方案和自我血糖監測結果見表2和表3。住院期間嚴格規律飲食和作息。

表2 入院后降糖治療方案Tab 2 Hypoglycemic therapy after admission

表3 住院期間自我血糖監測結果(mmol/L)Tab 3 Results of blood glucose monitoring during hospitalization(mmol/L)

出院后3個月隨訪治療方案，諾和銳30早10IU晚10IU+二甲雙胍腸溶膠囊+阿卡波糖，與第一口餐嚼服；血糖控制較好，空腹血糖5～ 6mmol/L，餐后7～ 9mmol/L。

3 案例點評

天下難事，必作于易，天下大事，必作于細。當醫生遇到病程較長的患者、用了4種降糖藥，隨機血糖還有46.08mmol/L，那么治療絕對不是一件容易事。此時，醫生需要更加仔細分析患者病情，合理取舍，這個病例就是一個非常典型的案例。

該患者病史有6年，病程雖不太長，但起病不是意外體檢發現，而是“三多一少”癥狀很突出，說明血糖很高，病程實際不止6年。近半年飲食未控制，血糖極高，目前已使用甘精胰島素(20IU/d)、二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈(劑量均較大)，隨機血糖竟達到46.08mmol/L，糖化血紅蛋白16.3%。這其中的失敗之處，值得痛心與深思：①基礎胰島素+三種口服降糖藥的方案需要重新審視。從國外文獻報道，甘精胰島素最多和二種口服藥(比如二甲雙胍+瑞格列奈、二甲雙胍+噻唑烷二酮)聯用，但未見到和上述三種口服降糖藥聯用[1]。因此，該方案的長、短期的獲益很難肯定；②治療要考慮提高患者依從性。患者每餐需要餐前15min服用瑞格列奈、餐時嚼服阿卡波糖、餐后口服二甲雙胍，非常繁瑣、難免遺忘，患者很難長期堅持；③胰島功能還需認真評估。空腹C肽0.82ng/mL(正常參考值：0.8～ 4.2ng/ mL)，接近正常低限，但餐后C肽分泌不清楚；④生活方式要篤定守則。如果患者生活隨意，胡吃海喝，任何藥物干預都是枉然；⑤血糖規律要摸清。入院時主要是餐時血糖高，餐后血糖多次超過25mmol/L，患者近半年用了4種降糖藥，依然經常易餓多食，必須排除有無低血糖、蘇木基(somogyi)現象(尤其患者住院期間的晚睡前血糖低于早餐前血糖)，建議加測夜間2點血糖或直接做動態血糖監測。

接診醫生的處置非常果斷，停用甘精胰島素、瑞格列奈，減少阿卡波糖服藥次數且增加中餐時用量。加用門冬胰島素30 每日3 次強化治療(30I U/d)4d。新方案保持基礎胰島素劑量(20→21IU/d)，增加餐時胰島素劑量(0→9IU/d)。后改用門冬胰島素30每日2次，出院繼續治療。該方案的成功之處在于：①重度高血糖應該采用完全胰島素替代治療，即同時補充餐時和基礎胰島素，迅速糾正血糖紊亂，減少高血糖帶來的氧化應激對β細胞損傷，因此“強化正當時”，醫生征求患者意見，患者拒絕了甘精胰島素+三餐前門冬胰島素方案，故采用門冬胰島素每日3次，獲得患者支持；②合理使用口服藥。對于初始用預混胰島素強化患者要警惕低血糖，使用二甲雙胍、阿卡波糖(低血糖風險極少)可以減少胰島素用量，尤其平抑中餐時血糖；③待血糖穩定，出院前改用每次2次注射，減少注射次數，利于出院后長期血糖控制。

總之，慎重如始，則無敗事。患者不能因控制血糖而放松飲食控制；醫生也要隨機應變，不能一味堆砌口服降糖藥，需及時舍棄基礎胰島素，采取預混胰島素每日多次注射。要理清楚高血糖原因和提高患者依從性，才可以做到有的放矢，取舍自如。