非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)老年冠心病合并心臟瓣膜病患者炎癥因子及心臟功能的影響

馬 丹，杜 霞，馮建宇，賀 清

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032)

冠心病(CHD)臨床可分為心絞痛、心肌梗死、心肌衰竭、心律失常及猝死等類型，病情進(jìn)展迅速，具有發(fā)病率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。外科手術(shù)行血運(yùn)重建目前仍是CHD患者最有效的治療方法之一，有研究顯示，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈做橋血管，其10年內(nèi)血管暢通率可達(dá)95%以上[2]。但體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ONCABG)需經(jīng)歷降溫過程，以保護(hù)患者的重要臟器和生命安全，但低溫和再灌注均會(huì)給機(jī)體造成不利影響[3]。既往已有研究表明，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)是一種相對(duì)微創(chuàng)且安全的術(shù)式，可通過強(qiáng)化圍術(shù)期處理降低高危CHD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并取得良好的近中期療效[4]。由于老年人多存在生理機(jī)能退變、臟器功能較差等問題，因此對(duì)老年CHD合并心臟瓣膜病患者，臨床多采用CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。回顧既往文獻(xiàn)，OPCABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的研究仍較少。基于此，本研究回顧性分析116例老年CHD合并瓣膜病患者臨床資料，以探究OPCABG與ONCABG對(duì)老年CHD合并心臟瓣膜病患者炎癥因子及心臟功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2015年1月至2017年12月間收治的116例行CABG的老年CHD合并瓣膜病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、冠脈造影檢查確診CHD合并心臟瓣膜病者；均符合CABG手術(shù)、瓣膜手術(shù)指征者；患者年齡>65歲者；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、其他器官嚴(yán)重功能障礙者；合并其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；近期心力衰竭、急性心肌梗死者；既往心臟手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方法分為OPCABG組(n=55)和ONCABG組(n=61)。OPCABG組：男女分別為34例、21例，年齡66～78歲、平均年齡(71.41±5.33)歲，病程11～64個(gè)月、平均病程(31.58±9.14)個(gè)月，CHD病變支數(shù)2～4支、雙支病變者21例、三支病變者28例、四支病變者6例。ONCABG組：男女分別為37例、24例，年齡66～80歲、平均年齡(71.73±7.09)歲，病程9～57個(gè)月、平均病程(31.07±9.15)個(gè)月，雙支病變者25例、三支病變者31例、四支病變者5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法：ONCABG組：患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈注射5～10μg/kg芬太尼、0.05mg/kg咪唑安定和0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；手術(shù)自主循環(huán)期間以異氟醚吸入，并間斷注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉；CPB期間以2～4mg·kg-1·h-1異丙酚持續(xù)輸注，并間斷注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。取仰臥位，術(shù)中采用胸骨正中切口，患者常規(guī)全身肝素化(1mg/kg)，行全身中低溫CPB(鼻咽溫26～30℃)，于右心房下腔靜脈及主動(dòng)脈插管建立循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈后，于主動(dòng)脈根部灌注冷晶體停跳液(1:1)保護(hù)心肌；取大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等血管作為橋接血管，使用章魚爪組織固定器固定心臟局部，將移植血管與受累冠脈狹窄或梗阻的遠(yuǎn)心端吻合，再將移植血管吻合在主動(dòng)脈根部；待心臟成為復(fù)位后，使用人工機(jī)械瓣膜行二尖瓣與主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。OPCABG組：患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與ONCABG組相同，患者行小劑量全身肝素化(0.8mg/kg)，采用胸骨正中切口，血管橋接等同ONCABG組。兩組術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、給氧、強(qiáng)心、抗感染等用藥均相同。

1.3評(píng)估方法：術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d均采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)反應(yīng)法(ELISA)測(cè)定白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；采用ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀(德國西門子公司生產(chǎn))測(cè)定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組圍術(shù)期情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)前及術(shù)后1d、術(shù)后3d評(píng)估患者圍術(shù)期血清炎癥因子(IL-6、IL-8、TNF-α)、心臟功能(cTnI、CK、CK-MB)、記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并隨訪1年評(píng)估兩組心腦血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況對(duì)比：OPCABG組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均小于ONCABG組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比

2.2兩組圍術(shù)期血清炎癥因子對(duì)比：術(shù)后1d、術(shù)后3d時(shí)，兩組IL-6、IL-8、TNF-α均呈先上升后下降趨勢(shì)(P<0.05)，OPCABG組增幅小于ONCABG組(P<0.05)、降幅大于ONCABG組(P<0.05)，IL-6、IL-8、TNF-α均存在治療方法與時(shí)間的交互效應(yīng)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期血清IL-6 IL-8 TNF-α對(duì)比

2.3兩組心臟功能對(duì)比：術(shù)后1d、術(shù)后3d時(shí)，兩組cTnI、CK、CK-MB均呈先上升后下降趨勢(shì)(P<0.05)，OPCABG組增幅小于ONCABG組(P<0.05)、降幅大于ONCABG組(P<0.05)，cTnI、CK、CK-MB均存在治療方法與時(shí)間的交互效應(yīng)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組cTnI CK CK-MB對(duì)比

2.4兩組MACE發(fā)生率對(duì)比：兩組均無圍術(shù)期死亡病例。隨訪1年，兩組再手術(shù)、心因性死亡、心肌梗死、腦卒中及MACE總發(fā)生率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率對(duì)比n(%)

3 討 論

有文獻(xiàn)指出，老年患者心臟瓣膜病合并CHD并不少見，這些患者除瓣膜、心腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變外，心肌本身灌注不足，使病情更佳嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，單純瓣膜手術(shù)與合并CHD搭橋手術(shù)的1年死亡率分別為96%、85%[5]。張正升等[6]學(xué)者也獲得類似結(jié)論，CHD合并心臟瓣膜病的患者多病變較為復(fù)雜，與單純搭橋手術(shù)和瓣膜置換手術(shù)比較，死亡率大大增加，對(duì)這類患者應(yīng)爭(zhēng)取一期手術(shù)完成處理。而劉季春等[7]學(xué)者指出，在瓣膜替換/成形聯(lián)合CABG中，體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是手術(shù)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此探討OPCABG的可行性具有重要意義。目前已有部分OPCABG治療CHD的病例報(bào)告和回顧性分析，郭奕等[8]學(xué)者的研究顯示，高齡CHD患者行OPCABG是一種安全有效的手術(shù)方法，遠(yuǎn)期療效滿意。胡佳心等[9]學(xué)者的研究則指出，OPCABG治療CHD圍術(shù)期康復(fù)效果更優(yōu)，但遠(yuǎn)期橋血管通暢率較差，遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率較高。上述研究報(bào)道OPCABG治療CHD，甚至高齡CHD患者的可行性，但OPCABG應(yīng)用于CHD聯(lián)合瓣膜病這類復(fù)合手術(shù)的效果仍需商榷，需更多研究進(jìn)行探討。

老年CHD合并心臟瓣膜病患者由于年齡、基礎(chǔ)疾病等原因，生理功能較差，且需較長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，因此患者圍術(shù)期情況也是評(píng)估手術(shù)療效的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，OPCABG組患者較ONCABG組患者有更短的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，其術(shù)中輸血量也更低。出現(xiàn)這種情況，考慮與OPCABG能在患者心臟不停跳的情況進(jìn)行血管移植，無需建立體外循環(huán)，因此能降低術(shù)中出血量，進(jìn)而減少輸血量和縮短手術(shù)時(shí)間。這說明行OPCABG可改善老年CHD合并心臟瓣膜病患者圍手術(shù)期狀況，縮短其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1d、術(shù)后3d時(shí)兩組IL-6、IL-8、TNF-α各炎癥因子水平均較術(shù)前先增高后降低。心臟手術(shù)作為復(fù)雜的有創(chuàng)治療方式，術(shù)后患者會(huì)因麻醉、創(chuàng)傷等多種原因?qū)е旅庖呦到y(tǒng)激活，繼而促使多種炎癥因子高表達(dá)。同時(shí)，本研究中OPCABG患者各炎癥因子術(shù)后增幅更小、降幅更大，這說明OPCABG聯(lián)合瓣膜置換術(shù)有利于控制術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)。推測(cè)其原因與是否體外循環(huán)有關(guān)，體外循環(huán)期間，心臟歷經(jīng)低溫缺血、外周組織器官低灌注，導(dǎo)致缺血再灌注損傷，引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子大量釋放[10]。而OPCABG由于無需進(jìn)行體外循環(huán)，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，因此術(shù)后炎癥因子表達(dá)水平更低，有利于促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)。

既往常以術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)患者心臟器質(zhì)性改變來作為評(píng)估心臟手術(shù)療效的指標(biāo)[11]。但本研究中兩組術(shù)式除是否行體外循環(huán)，其余手術(shù)操作均相同，因此本研究研究重點(diǎn)在于非體外循環(huán)是否具有等效性或更優(yōu)，因此使用圍術(shù)期心肌損傷作為術(shù)后短期心肌損傷及心功能的評(píng)估指標(biāo)。心肌酶的含量是判斷心肌損傷程度的重要標(biāo)志，酶從受到損傷的細(xì)胞中釋放，從而水平上升[12]。本研究數(shù)據(jù)也顯示，兩組術(shù)后1dcTnI、CK、CK-MB均較術(shù)前大幅度升高，而OPCABG組各指標(biāo)水平明顯低于同期ONCABG組，這說明OPCABG術(shù)中對(duì)患者心肌損傷更小，與前述炎癥因子水平變化一致。而術(shù)后3d時(shí)兩組各指標(biāo)均下降，OPCABG組水平也顯著低于ONCABG組，表示OPCABG患者心肌損傷恢復(fù)也相對(duì)快。考慮與OPCABG避免了再灌注損傷有關(guān)，因此心肌細(xì)胞損傷更輕。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，ONCABG組MACE總發(fā)生率略高于OPCABG組，但兩組組間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明OPCABG可使患者獲得與行ONCABG相似的預(yù)后。

綜上所述，OPCABG、ONCABG分別聯(lián)合瓣膜替換術(shù)治療老年CHD合并心臟瓣膜病，患者預(yù)后相似，但OPCABG能改善患者圍術(shù)期狀況，有利于控制術(shù)后炎癥反應(yīng)及心肌損傷。