經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對良性甲狀腺病變患者應激相關激素水平的影響

戴縈企，張金慶

(山東省立第三醫院兩腺與血管瘤科，山東 濟南 250000)

甲狀腺疾病常見于女性群體，近年來發病率有所上升[1]。目前甲狀腺切除術是治療良性甲狀腺病變的常用方式，但常規開放性手術切口大，對機體創傷大，且術后可能遺留瘢痕，影響其外部美觀，大部分患者可接受度低[2]。而隨著腔鏡技術的不斷發展，經全乳暈入路腔鏡手術逐漸用于甲狀腺病變治療中，其較傳統開放性手術切口小，在腔鏡指導下有清晰的手術視野，對甲狀旁腺、喉返神經顯示清晰，可避免誤傷，同時愈后頸部無瘢痕或僅在隱蔽部位有輕微瘢痕，不影響女性美觀，且患者術后疼痛程度低，應激反應小，住院時間短，恢復速度快[3]。但其操作精細，對醫師技術要求高，應用可行性尚存在爭論。基于此，為探討經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺病變的效果、對患者應激相關激素水平的影響，現對收治的82例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2016年1月至2018年10月我院收治的82例接受手術治療的良性甲狀腺病變患者的為臨床資料。納入標準：年齡>18歲；均經纖維電子喉鏡、穿刺活檢及影像學確診為良性甲狀腺病變；良性甲狀腺腫瘤直徑<6cm；甲狀腺亢進者甲狀腺腫低于Ⅱ度；滿足手術指征；入院后均完善實驗室檢查；臨床資料完整。排除標準：既往頸部手術史或放療史者；惡性甲狀腺病變者；胸骨后巨大甲狀腺腫；合并嚴重心肝腎肺器質性功能障礙者；臨床資料不完整者。按手術方式分為腔鏡組(經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，n=40)與開放組(開放性甲狀腺切除術，n=42)。腔鏡組中男10例，女30例；年齡19～76歲，平均(47.5±10.3)歲；病變類型：良性甲狀腺腺瘤5例，原發性甲狀腺功能亢進2例，結節性甲狀腺腫33例；良性甲狀腺腫瘤直徑10～56mm，平均(26.5±9.3)mm。開放組男11例，女31例；年齡20～77歲，平均(47.8±10.5)歲；病變類型：良性甲狀腺腺瘤5例，原發性甲狀腺功能亢進3例，結節性甲狀腺腫34例；良性甲狀腺腫瘤直徑11～55mm，平均(26.8±9.6)mm。兩組性別、年齡、病變類型、結節直徑等資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：腔鏡組采用經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術。氣管插管全身麻醉，仰臥，稍墊高枕部，暴露頸部，常規消毒鋪巾，自患者乳暈、胸鎖乳突肌內緣間隙經皮下注射0.5mg腎上腺素+250mL生理鹽水，沿左乳暈11點、右乳暈11點、4點處作0.5、1.0、0.5cm弧形切口，達筋膜淺層，分離頸闊肌與頸深筋膜間隙，建立腔鏡通道，自右乳暈切口處置入1.0cm套管針作觀察孔，建立氣腹，壓力7mmHg，左右乳暈置入0.5cm套管針為副操作孔，使用超聲刀分離頸闊肌至甲狀軟骨下側、胸鎖乳入肌外側，切開頸白線，游離雙層頸前肌群并采用絲線懸吊，擴大操作空間，單個腫塊行單側甲狀腺部分切除或次全切除術，送病理，止血，生理鹽水沖洗創面，乳暈切口置管引流，縫合后固定，退套管針，逐漸關閉切口。開放組采用開放性甲狀腺切除術，頸叢神經阻滯麻醉，平臥，頭頸部稍后仰，墊高，自頸部胸鎖關節上方作5～7cm弧形或橫形切口，切開皮膚、皮下層、頸闊肌，游離頸部皮瓣，切開頸白線，充分暴露甲狀腺，行腫塊全切或次全切術，術后置管引流，關閉切口，術后常規應用抗生素預防感染。

1.3實驗室指標檢測方法：術前、術后12均采集患者外周靜脈血4mL，檢測患者血血皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺激素(TT3、FT3、TT4、FT4)水平。采用放射免疫法測定Cor水平，試劑盒購自上海核所日環光電儀器有限公司；采用酶聯免疫法測定NE、ACTH水平，試劑盒均購自北京奇松生物科技有限公司；采用電化學發光法測定TSH及甲狀腺激素水平，試劑盒均購自美國羅氏公司，均嚴格參照試劑使用說明進行操作。

1.4觀察指標：①手術情況比較。記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、引流量。②術后疼痛評估。術后4h、8h、12h、24h均采用視覺模擬評分表(VAS)[3]評定患者疼痛程度，共0～10分，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。③統計兩組術后并發癥發生率。

2 結 果

2.1兩組手術前后應激激素水平比較：術前，兩組Cor、NE、ACTH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后12h，兩組應激激素水平均上升(P<0.05)，但腔鏡組各激素水平及術前、術后12h變化差值均低于開放組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后應激激素水平比較

2.2兩組手術前后甲狀腺激素水平比較：術前，兩組TSH、TT3、FT3、TT4、FT4水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后12h，兩組TSH降低，TT3、FT3上升，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但組間術后12h甲狀腺激素及術前、術后12h差值比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后甲狀腺激素水平比較

組別nTT4(ug/dl)術前 術后12h 差值FT4(ng/dl)術前 術后12h 差值腔鏡組401.25±0.151.21±0.260.04±0.037.64±1.747.58±1.690.06±0.03開放組421.26±0.141.23±0.310.03±0.027.65±1.757.60±1.710.05±0.02t-0.312-0.3131.754-0.026-0.0531.754P0.7560.7550.0830.9790.9580.083

2.3兩組手術情況比較：腔鏡組手術時間長于開放組(P<0.05)，但其切口長度短于開放組，術中出血量、住院時間、引流量均低于開放組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術情況比較

2.4兩組術后疼痛評分比較：術后8h、12h、48h兩組疼痛評分均較術后4h降低(P<0.05)，術后不同時間點，腔鏡組疼痛評分均低于開放組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后疼痛評分比較分)

2.5兩組術后并發癥發生率比較：腔鏡組術后患者恢復良好，無喉返神經損傷、皮下瘀斑、水腫等并發癥，并發癥發生率為0%；開放組2例水腫，1例感染，1例嗆咳，并發癥發生率為9.52%，其術后并發癥發生率高于腔鏡組(P=0.045<0.05)。

3 討 論

良性甲狀腺病變臨床常見，女性發病率多于男性，以中年女性居多，外科手術是目前治療良性甲狀腺疾病的主要手段[4]。傳統開放性甲狀腺切除術是甲狀腺疾病治療的主流術式，但人體甲狀腺解剖結構復雜，其位于甲狀軟骨下側，氣管兩側，與頸動脈鞘相連，血供豐富，為避免術中損傷患者血管、神經及鄰近組織通常選擇大切口，術后患者頸部通常遺留較大瘢痕，影響其美觀，大部分年輕女性無法接受，常伴負面心理，部分可能對其社會交往產生影響，導致患者生活質量降低[5]。相對而言，腔鏡下甲狀腺切除術屬甲狀腺病變治療的微創術式，其手術切口小，美容效果好，且術后并發癥發生率低[6]。常用術式包括經胸壁入路、頸部入路、乳暈入路、腋窩入路等，目前被認為是直徑<6cm甲狀腺良性病變患者的首選治療方式，對甲狀腺孤立結節、囊腫、腺瘤等囊性病變治療效果肯定[7]。但目前對腔鏡甲狀腺切除術后患者應激及甲狀腺激素的變化研究尚少。

本研究中，腔鏡組均應用經全乳暈入路，便于處理雙側病變，且乳腺、乳暈處均伴色素沉著，皮膚存在褶皺，采用乳暈入路，術后切口愈合后瘢痕淺或無瘢痕，可實現最佳美容效果，大部分女性患者均自愿選擇此術式。同時腔鏡術中配合應用膨脹液可安全分離皮下組織，減少皮膚損傷的風險。而開放組則用開放性甲狀腺切除術，結果發現，術后12h，兩組應激指標Cor、NE、ACTH水平均有一定程度的提升，但腔鏡組各應激指標上升幅度低于開放組，提示腔鏡手術對患者機體應激損傷小，其術后應激反應較開放手術輕微。手術應激反應是機體非正常代謝狀態的反映，麻醉、手術、疼痛刺激、出血等均可加重機體應激反應，促進組織分解代謝，而分析腔鏡組術后應激反應低于開放組則主要與微創手術減輕機體創傷，患者術中出血少，疼痛程度低有關。

同時進行甲狀腺激素監測發現，術后，兩組TSH均降低，TT3、FT3上升，提示患者甲狀腺功能均得到改善。人體甲狀腺主要受到下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統調節的影響，TSH則主要由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，其表達上調可促進甲狀腺濾泡上皮細胞增生，促進甲狀腺病變進展[8]。TT3則為甲狀腺重要活性激素，劉文[9]發現血清TT3水平的變化與甲狀腺病變性質有關，一般惡性病變患者其TT3水平低于良性病變者。本研究發現，術前兩組TT3水平較低，術后均有明顯上升，提示患者甲狀腺功能得到改善。FT3則為反映甲狀腺功能亢進的有效指標，可特異性反映甲狀腺功能狀態，有助于判斷患者是否存在甲狀腺功能紊亂，本研究中，兩組患者術前FT3均處于較低水平，術后則有所上升，提示其甲狀腺功能得到改善。此外，本研究還發現，腔鏡組術中出血量、患者術后恢復情況及術后疼痛程度均優于開放組，術后并發癥發生率低于開放組，肯定了其腔鏡手術應用的可行性。但腔鏡組手術時間長于開放組，主要與腔鏡手術操作復雜，耗時長有關。

但需注意，腔鏡手術對術者手術技能要求高，同時有其喉返神經損傷、喉上神經損傷發生風險，因此必須重視術中精細操作，盡可能作好完善的術前準備，術后除常規護理外，還需重視并發癥的預防護理，強調患者術后出血、皮下氣腫、高碳酸血癥、甲狀腺神經損傷、皮膚瘀斑、皮下感染積液的監測，作好術后疼痛干預，旨在減少手術并發癥，提高患者的生活質量。

綜上所述，采用經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺病變效果肯定，且有其微創優勢，可減輕患者手術應激損傷，改善其甲狀腺功能，減輕患者術后疼痛程度，促進其術后恢復，臨床應用價值高。