血液透析和血液濾過對慢性腎功能衰竭患者心血管穩定性的影響

王知音，何 敏，萬 俊

(四川省巴中市中心醫院腎內科血液透析中心，四川 巴中 636000)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是長期腎臟疾病引起腎實質持續損害和功能下降而無法及時將代謝產物排除體外，造成水電解質和酸堿平衡紊亂并累及全身各器官系統的臨床綜合征[1]。由于缺乏特異性治療手段，CRF患者治療原則以控制慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病情進展和防治并發癥發生為主，以延長患者生存期并改善生活質量，腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)是CRF常用干預手段，其中以血液透析(hemodialysis，HD)在臨床應用最為廣泛且效果穩定，但患者遠期心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)發生率較高，有研究[2]認為可能與透析充分性、微炎癥狀態和營養水平等因素有關。隨著血液凈化技術不斷發展，連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)等血液濾過(hemofiltration，HF)新技術不斷發現和應用，進一步提升了患者生存率[3]。本文主要研究我院CRF患者HD和CVVH應用情況及對患者心血管穩定性的影響，為臨床選擇合理透析方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年8月至2019年8月我院接受血液凈化治療的CRF患者104例為研究對象，經我院倫理委員會批準，采用簡單隨機化法均分為CVVH組和HD組，各52例，兩組臨床基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合CRF相關診斷標準[4]；②年齡30～80歲；③患者病情穩定且預計生存時間>3個月；④患者以及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴傳染性疾病或惡性腫瘤者；②伴嚴重外傷或感染者；③此前3個月內發生心血管事件者；④伴精神疾病或認知功能障礙者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥伴CVVH或HD相關禁忌癥者。脫落標準：①中途轉腎移植或自行中斷治療者；②未嚴格按醫囑完成全部治療方案者。

1.2研究方法：兩組均在積極干預原發病變基礎上給予促紅細胞生成素、維生素、鈣劑以及鐵劑等對癥支持治療，CVVH組在此基礎上進行CVVH，經右側股靜脈建立血管通路，所用儀器為費森尤斯4008s和HDF為5008s濾過液系統，置換液為Port配方，置換速度為2000～4000mL/h，血流量250～300mL/min，根據患者具體情況調節凈超濾量，每次濾過時間為9～11h；HD組則采用維持性血液透析(MHD)進行干預，所用儀器為費森尤斯4008s、THDF為5008s透析機和fx60透析器，透析液為常規碳酸鹽溶液，Na+濃度為135～138mmoL/L，期間經靜脈補充10%葡萄糖酸鈣10mL防止低血鈣發生并根據凝血功能酌情給予低分子肝素抗凝，流量300mL/min，血流量150～200mL/min，每次透析時間約10h，頻率為3次/周；兩組療程均為3個月。

1.3觀察指標：①尿素透析充分性：檢測并計算兩組治療前后腎小球濾過率(GFR)、尿素清除指數(Kt/V)、標準蛋白分解代謝率(nPCR)和時間平均尿素濃度(TACU)，Kt/V=-ln(R-0.08t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R為透析前后血尿素氮(BUN)比值，t為每次透析時間，UF為超濾量(L)，W為體重(kg)；nPCR=9.35G+0.29Vt，其中G=(Ct2-Ct)×Vt/θ+Vu×Cu/θ，Vt=W×0.58，Ct為透析后BUN水平，Ct2為下次透析前BUN水平，Vu為透析期間總尿量，θ為透析間期時間，Cu為透析間期尿中尿素氮濃度，TACU=[(C0+Ct)×t+(Ct+Ct2)×θ]/2×(θ+t)，其中C0為上次透析前BUN水平。②毒性物質清除效果：采集兩組治療前后空腹外周靜脈血3mL，采用Beckman LX20全自動生化儀檢測血肌酐(Scr)及BUN水平；采用雙抗體夾心法(試劑盒由羅氏診斷公司生產)檢測甲狀旁腺激素(PTH)水平；采用Beckman分析儀檢測β2微球蛋白(β2-MG)水平。③微炎癥狀態：采集兩組治療前后肘靜脈血3mL，采用免疫比濁法(試劑盒購自北京思塔高診斷產品有限公司)檢測血清C反應蛋白(CRP)水平；采用ELISA法(試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司)檢測血清白介素-6(IL-6)及IL-10水平。④血流動力學：經右側鎖骨下靜脈穿刺置入導管并連接PICCO探頭測量兩組治療前后平均動脈壓(MAP)、全心舒張末期容積指數(GEDVI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)及血管外肺水指數(EVLWI)。⑤預后情況：隨訪兩組患者3年內CVD及心源性死亡發生情況。

2 結 果

2.1兩組臨床基本資料比較：兩組性別、年齡及病程等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2兩組尿素透析充分性比較：CVVH組和HD組GFR、Kt/V、nPCR及TACU均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組尿素透析充分性比較

2.3兩組患者毒性物質清除效果比較：治療3個月后，兩組血清Scr和BUN水平均明顯降低(P<0.05)，且兩組間無明顯差異(P>0.05)，CVVH組血清PTH和β2-MG水平明顯降低(P<0.05)，對照組PTH和β2-MG無明顯變化(P>0.05)，且CVVH組血清PTH和β2-MG水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者毒性物質清除效果比較

2.4兩組治療前后微炎癥水平比較：治療3個月后，兩組血清IL-10水平明顯升高(P<0.05)，血清CRP和IL-6水平明顯降低(P<0.05)，且CVVH組血清IL-10水平高于HD組，血清CRP和IL-6水平低于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后微炎癥水平比較

2.5兩組治療前后血流動力學比較：治療3個月后，兩組MAP未見明顯變化(P>0.05)，兩組GEDVI、ITBVI及EVLWI明顯降低(P<0.05)，且且CVVH組GEDVI、ITBVI及EVLWI低于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后血流動力學比較

2.6兩組隨訪期間CVD和死亡發生情況比較：隨訪2年結果顯示，CVVH組和HD組患者CVD發生率分別為32.69%和53.85%(P<0.05)，心源性病死率分別為15.38%和28.85%(P>0.05)，見表6。

表6 兩組隨訪期間CVD和心源性死亡發生情況比較n(%)

3 討 論

CRF是臨床常見疾病，患者主要表現為少尿或無尿，以及惡心嘔吐、甚至昏迷或皮膚瘙癢等其它器官系統受累癥狀[5]。文獻報道我國CKD患者數量高達1.2億，患病率約10.8%且近年來呈快速上升趨勢，其中30%患者可進展為CRF甚至終末期腎病，導致RRT廣泛應用和公共衛生保健成本大幅度升高，同時也嚴重損害患者生活質量[6]。CVD是HD治療常見并發癥，相關研究顯示約60%接受HD治療的終末期腎病患者因此死亡，因此不斷改進HD治療方法對提升患者遠期生存率具有重要意義[7]。

HD和HF均是臨床常用血液凈化技術，其中HD主要是利用半透膜兩側滲透壓產生的彌散作用進行溶質清除，其效果與溶質分子量成反比，對尿素和肌酐等小分子物質清除率較高，但炎癥介質及補體等中等以上相對分子質量的物質清除效果欠佳；而HF是一種對流轉運技術，治療時通過在濾過膜外側施加強力負壓來將血液中各種不同分子量的代謝產物和毒素清除體外，與HD相比，對小分子物質清除能力較弱，但對中分子和大分子物質效果極為顯著。本研究結果顯示，兩組治療3個月后GFR、Kt/V、nPCR及TACU未見無明顯差異，且兩組血清Scr、BUN清除效果大致相同，表明MHD和CVVH均有利于CRF患者尿素和肌酐清除。同時本研究結果顯示治療3個月時CVVH組血清PTH和β2-MG水平明顯降低而HD組無明顯變化，表明CV選題的VH對PTH和β2-MG等中或大分子物質清除效果具有明顯優勢，這可能對改善患者預后具有積極作用。文獻報道PTH、β2-MG及蛋白氧化產物等中分子毒性物質可促使CRF患者發生炎癥反應，雖然無典型臨床表現，但炎癥因子表達水平常存在明顯異常[8]。本研究中兩組治療3個月后血清IL-10水平明顯升高，血清CRP和IL-6水平明顯降低，其中CRP是反映機體炎癥狀態的非特異性指標，在正常人群血清中含量一般<3mg/L，而IL-6和IL-10分別為誘導和抑制炎癥反應的細胞因子，本研究中CVVH組各項炎癥指標變化幅度均占有明顯優勢，其原因不僅是CVVH可直接清除CRP和IL-6等炎癥因子，同時也與CVVH可促進中或大分子毒素清除有關，表明CVVH對防止CRF患者微炎癥狀態發生具有積極作用。

既往研究認為，HD治療對心血管穩定性存在不利影響，一方面是因為濾過速度較快導致水分和溶質在短時間內大幅度波動，增加血流動力學波動和各臟器損傷風險，加上HD對中分子及大分子毒素清除效果較差，CRF患者中毒情況未獲得徹底改善[9]。劉軍等[10]報道顯示PTH可加重心肌細胞纖維化進程，且與β2-MG協同可導致淀粉樣變性發生并損傷冠脈結構，加重心肌符合，此外中大分子毒素可引起氧化應激和炎癥反應，增加機體代謝負擔和CVD發生風險。本研究采用CVVH和MHD兩種方式對CRF患者進行治療，結果顯示3個月后兩組MAP未見明顯變化，兩組GEDVI、ITBVI及EVLWI明顯降低，且CVVH組GEDVI、ITBVI及EVLWI低于HD組，表明CVVH有利于減輕CRF患者心臟前負荷和肺間質水腫，從而維持血流動力學指標穩定。此外，本研究對兩組患者隨訪3年顯示，CVVH組和HD組患者CVD發生率分別為32.69%和53.85%，心源性死亡率分別為15.38%和28.85%，表明相較于MHD，CVVH更有利于降低CVD發生風險并改善患者預后，其原因是CVVH有效彌補了MHD治療的不足，不僅對血液滲透壓和血流動力學影響較小，同時還可促進中大分子毒素排除并改善體液平衡，從而緩解腎功能損傷，對改善患者預后具有重要意義。

MHD和CVVH治療CRF患者均可有效促進小分子毒素清除，且CVVH對中大分子毒素也具有良好清除效果，有利于改善機體微炎癥狀態并維持心血管穩定，從而降低CVD和心源性死亡等不良事件發生風險。