早期序貫性血液灌流聯合糖皮質激素治療急性蜂蜇傷橫紋肌溶解癥的療效觀察

黎陛上，王小智

(1.海南醫學院，海南 海口 571100 2.海南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科，海南 海口 571100 3.海南醫學院教學醫院/瓊海市人民醫院急診科，海南 瓊海 571400)

胡蜂蜇傷多發生于夏秋季節，被少數蜂蜇傷會出現局部疼痛紅腫癥狀，而被多只蜂蜇傷則會出現頭暈、發熱、嘔吐、氣喘等全身癥狀，嚴重者會導致溶血、橫紋肌溶解(rhabdomyolysis，RM)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等系統并發癥而危及生命[1,2]。RM是導致AKI重要因素，被蜇傷者一旦出現RM可在較短時間內出現腎衰竭[3]。近年來蜂蜇傷的發生率呈上升趨勢，而尚無特異性治療方案。目前，臨床上蜂蜇傷RM早期治療包含補液、堿化尿液、抗感染、抗過敏及血液凈化等，而血液凈化方式及其治療時機的選擇均未達成統一[4]。血液灌流(hemoperfusion，HP)通過吸附作用而發揮清除身體毒物作用，有研究顯示[5]，HP與糖皮質激素聯合治療蜂蜇傷效果肯定。本研究主要探討HP與糖皮質激素兩者聯合治療蜂蜇傷RM的效果，研究結果詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年5月至2019年10月我院收治的108例急性蜂蜇傷致RM患者，按簡單隨機數字表法以1:1的比例將所有患者分為研究組和對照組，每組各54例，兩組患者的基線資料均衡可比(P>0.05)，見表1。納入標準：為胡蜂蜇傷者；符合RM診斷標準者[6]；蜇傷處不少于10處；蜇傷至入院就診時間為3～12h；年齡20～70歲；就診時無AKI或AKI 1～2期，AKI符合全球腎臟病預后組織診斷標準[7]；患者及家屬知情愿意參與此次研究，經倫理委員會通過。排除標準：其他類型蜂類蜇傷者；肝腎存在嚴重病史者；精神異常者；惡性腫瘤者；血液系統疾病者；慢性感染性疾病者；臨床資料不全者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法：對照組患者使用常規治療+早期序貫性HP治療，具體為：行傷口局部處理，包括傷口清理、除去殘余毒刺、傷口消毒、中和毒素等；給予患者適量補液，堿化尿液；并進行抗感染、器官功能保護治療。使用血液灌流器(購自于健帆生物科技股份有限公司)行HP治療，1次灌流2h，以第1次灌流治療的時間為起始時間點，每隔6h再行灌流治療，共灌流3～4次。3d后根據患者的病情進行下一步治療。研究組患者在對照組基礎上加用糖皮質激素進行治療。具體為：口服地塞米松片(廠家：山西仟源制藥有限公司，國藥準字H14022926，規格：0.75g/片)，1次2片，/d3次。常規治療及HP治療同對照組。

1.3檢測指標方法：治療前、治療后72h檢測如下指標：①生化指標：取患者靜脈血5mL，離心得到血清，使用酶偶聯法檢測血清中肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平，使用酶聯免疫法(ELISA)檢測肌紅蛋白(myoglobin，Myo)水平、使用全自動生化分析儀檢測血清肌酐(serum creatinine，SCr)，尿氮素(blood urine nitrogen，BUN)水平。②炎癥因子：取患者靜脈血3mL，離心得到血清，使用ELISA檢測血清中腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin1，IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

1.4評估標準：①病情狀況評估：治療前、治療后72h使用急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]評估患者病情危重程度，由3部分組成，分別為年齡評分、急性生理學評分、慢性健康狀況評分，總分71分，得分越高，表明病情越嚴重。

1.5觀察指標：記錄治療前、治療后72h患者生化指標(CK、Myo、SCr、BUN)、炎癥因子(TNF-α、IL-1、IL-6)、病情狀況(APACHEⅡ評分)檢測結果，并記錄患者預后情況(住院時間，AKI 3期、MODS和死亡發生情況)，MODS診斷符合Fry-MODS診斷標準[9]。

2 結 果

2.1兩組患者生化指標對比：治療后72h，兩組患者CK、Myo、SCr、BUN水平較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者上述指標顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生化指標對比

組別nSCr(μmoL/L)治療前 治療后72hF/PBUN(mmoL/L)治療前 治療后72hF/P研究組54465.46±79.79211.96±34.45459.426/<0.0530.17±4.2711.75±1.57885.215/<0.05對照組54459.87±75.48287.57±52.12190.536/<0.0529.73±4.1916.45±2.62389.974/<0.05t0.3748.8930.54011.308P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2兩組患者炎癥指標對比：治療后72h，兩組患者TNF-α、IL-6、PCT水平較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者上述指標顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標對比

2.3兩組患者病情狀況對比：治療后72h，兩組患者APACHEⅡ評分較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者APACHEⅡ評分對比分)

2.4兩組患者預后情況對比：治療后，研究組患者住院時間、AKI 3期發生率、MODS發生率、死亡率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后情況對比

3 討 論

群蜂蟄后大量蜂毒通過蜂刺進入體內，患者會迅速出現全身中毒癥狀，嚴重者若錯過最佳治療時間段可危及生命。蜂毒中包含多種生物活性物質，如多肽類、生物胺類、生物酶等，其中蜂毒肽含量最多，為主要致病因素[10]。蜂毒肽可使橫紋肌受損，破壞肌細胞膜的完整性，細胞內外離子的轉移平衡破化、大量自由基產生及肌細胞缺氧使得能量耗竭，導致肌細胞膜崩解，細胞內容物(如CK、Myo、小分子物質等)大量外漏進入細胞外液、血液循環中，導致機體代謝紊亂。同時會激活機體免疫、補體等系統，促進炎癥發生，引發AKI、多臟器衰竭等并發癥。因此清除毒物、控制炎癥反應是治療此病的關鍵。

目前蜂蟄傷RM包括液體復蘇，早期使用堿化尿液以降低Myo管型阻塞腎小管并增加管型排出，使用利尿要促進毒物排出，抗過敏治療、血液凈化等。血液凈化方式較多，有關血液凈化方式及治療時機的選擇暫無統一標準。血液透析對中大分子物質，無效間斷或連續血液濾過也不能較好清除大分子物質，而蜂毒肽、Myo等為中大分子物質，故均不適用于RM早期治療。HP通過吸附作用將患者體內的毒物、代謝廢物清除而發揮清除蜂毒肽等大分子物質，是搶救中毒危重患者的一種有效手段，但不能清除炎癥因子等小分子物質。糖皮質激素是一類甾體激素，主要成分是皮質醇，能調節糖、脂肪及蛋白質的合成與代謝，具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒性、抗休克等作用。蜂蟄傷RM早期使用糖皮質激素治療，既能減少炎癥介質的產生、降低毛細血管的滲出，也能緩解有效循環血容量的下降，減少患者出現休克，但單一使用不能清除體內蜂毒。李昌盛等[11]研究顯示，早期HP和糖皮質激素治療蜂蟄傷RM患者可降低患者體內CK、SCr等生化指標。本研究中，治療后72h研究組患者生化指標水平均顯著低于對照組，證實了研究組治療方案的有效性。

蜂蟄傷后患者出現全身炎癥反應，患者體內TNF-α、IL-6等炎癥因子水平顯著上升且與病情及預后相關，大量蜂毒對細胞的直接毒性，導致組織細胞受損而釋放PCT。有研究顯示[12]，PCT在感染或一些非感染的全身炎癥反應中含量增高，可反應全身炎癥反應的活躍程度，可作為MODS嚴重程度的評估指標。PCT可通過提升和絲裂原激活蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPK)、核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)的磷酸化水平，促進單核細胞釋放TNF-α、IL-6、IL-1β等炎癥因子，進而放大炎癥反應。本研究中，治療后72h研究組患者TNF-α、IL-6、PCT水平顯著低于對照組，說明研究組治療方案可顯著減輕患者炎癥反應。這可能是因為糖皮質激素具有抗免疫、抗炎、抗過敏、抗毒等作用，也可提升機體應激能力；而HP可清除蜂毒而降低蜂毒對組織細胞的損傷進而減少炎癥因子的產生。

同時，RM是導致AKI重要原因，引起AKI機制主要有Myo對腎臟的直接毒性、Myo管型阻塞腎小管及腎臟缺血，也可通過激活機體免疫、補體、凝血、纖溶等系統，導致全身炎癥反應，進而發展為MODS[13]。本研究通過觀察患者預后情況，發現研究組患者APACHEⅡ評分、住院時間、AKI 3期發生率、MODS發生率及死亡率均顯著低于對照組，說明研究組患者預后效果更佳。這可能是因為HP不僅可清除蜂毒，以減少蜂毒對組織細胞的直接毒性作用，減少對臟器的損傷，也可清除Myo，降低其對腎臟的毒性及腎小管的阻塞而減輕腎損傷，糖皮質激素降低炎癥因子，有效抑制體內變態反應，同時本研究中PCT的含量降低也說明患者體內的過度炎癥反應得到控制，二者聯合使用從不同環節阻止或緩解對臟器的損傷，使得患者病情得到控制，縮短住院時間。

綜上所述，應用早期序貫性血液灌流聯合糖皮質激素治療急性蜂蟄傷橫紋肌溶解癥患者，可有效降低毒性物質，減輕炎癥反應，縮短治療時間，改善預后，具有較好的應用價值。