PCNL FURL術單用及螺旋狀套石籃輔助 FURL治療單側直徑大于1.0cm輸尿管上段結石的效果對比

孟慶利, 江 彬, 王學斌, 王德龍, 欒博施

(遼寧省大連市友誼醫院泌尿外二科, 遼寧 大連 116001)

輸尿管結石為臨床常見的泌尿系統疾病之一，原發性較少，多是由腎結石或腎結石震波治療后結石碎塊下落引起的[1]。輸尿管上段結石是離腎臟較近的結石，其直徑與腎臟功能損害及尿路梗阻關系密切，直徑>1cm的結石可在短時間內引起腎臟損害，造成明顯尿路梗阻[2]。臨床上用于治療輸尿管上段結石的方法較多，其中經皮腎鏡穿刺取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible urete roscopyholmi-umlaser lithotripsy，FURL )以及螺旋狀套石籃輔助 FURL在臨床較為常用。PCNL清除效果較好，多應用于較大結石，對腎臟損傷較大；FURL是以往直徑>1cm輸尿管結石常用方法，但其結石清除率相對較差；螺旋狀套石籃輔助FURL是在FURL基礎上發展而來的一種方法，可降低結石殘留[3,4]。基于此，本研究通過采用PCNL、FURL術單用及螺旋狀套石籃輔助FURL對80例單側直徑>1.0cm輸尿管上段結石患者的治療效果進行比較，旨在為臨床輸尿管上段結石患者的治療提供參考依據，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性選取2017年1月至2019年9月在我院進行手術的80例單側直徑>1.0cm輸尿管上段結石患者進行研究。納入標準：①符合《泌尿系結石診治指南》[5]中輸尿管上段結石的相關診斷標準，經輸尿管CT尿路成像確診；②結石直徑>1.0cm；③單側病變；④術前體外沖擊波碎石治療效果不佳。排除標準：①嚴重心肝腎等功能不全者；②合并尿路感染者；③合并腎臟腫瘤者；④腎臟或尿路畸形者。納入者按照隨機數字表法簡單隨機分組為A、B、C三組，A組采用PCNL術治療，共26例，男20例，女6例，年齡30～65歲，平均年齡(48.69±7.86)歲，結石直徑1.0～1.8cm，平均直徑(1.54±0.31)cm，病程2～10.5年，平均病程(3.86±0.57)年；B組采用FURL術治療，共27例，男20例，女7例，年齡31～65歲，平均年齡(49.05±7.66)歲，結石直徑1.0～1.9cm，平均直徑(1.53±0.27)cm，病程2～11年，平均病程(3.79±0.53)年；C組采用螺旋狀套石籃輔助FURL治療，共27例，男21例，女6例，年齡31～66歲，平均年齡(49.33±7.27)歲，結石直徑1.0～1.8cm，平均直徑(1.51±0.23)cm，病程2～10年，平均病程(3.68±0.57)年。三組患者在性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理會批準，患者簽署知情同意書。

1.2方法:A組采用PCNL單用治療，全麻后取截石位，輸尿管鏡下行患側逆行插管，F5支架管置入輸尿管，F16三腔導尿管接生理鹽水，持續滴入形成人工腎積水。患者改為俯臥位，B超確認結石和腎中盞位置，建立取石通道，經18G穿刺針置入腎中盞安全導絲至腎盂，擴張器逐步擴張至F24，置入美國奧林巴斯公司F20腎鏡，找到結石性鈦激光碎石(瑞士EMS第五代混合動力碎石清石系統)，肉眼可見結石清除完成后，撤出輸尿管導管，并置入F6雙J管。B組采用FURL單用治療，全麻后取截石位，經尿道逆行置入F8/9.8輸尿管硬鏡于輸尿管內，確定結石位置，硬鏡行至結石下方，留置超滑導絲。經超滑導絲置入F12～14輸尿管軟鏡輸送鞘，置入深度與硬鏡置入體內長度相同。沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡(上海美盛醫療器械有限公司)和鈥激光光纖(中國普東光電公司)，激光功率1.2～1.5J；若出現結石反流至腎臟，則引導輸尿管軟鏡進入腎臟碎石，完成后，留置F6雙J管。C組在B組的基礎上加用螺旋狀套石籃輔助治療，即在發現結石后，跨越結石置入套石籃，打開傘端將結石固定，然后從另一通道置入鈥激光光纖，進行激光碎石。若出現逆行流入腎盂內結石，則可利用套石籃于腎盂內撈取結石進行粉碎，其余操作步驟與B組相同。

1.3觀察指標:①記錄各組患者手術時間、術中出血量及住院時間。②記錄各組患者碎石成功(碎石完成后，結石直徑均不足5.0mm)例數、碎石成功(術后4周復查，腰部CT顯示無結石或結石直徑不足3mm)例數及結石上移(>5.0mm的結石反流入腎盂或腎盞)例數，碎石成功率、結石清除率、結石上移率均為其發生百分比。③記錄各組患者術后發熱、血尿。腰部不適的發生率。

2 結 果

2.1三組患者臨床基本指標比較:三組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B組手術時間、術中出血量及住院時間均低于A組，C組住院時間低于A組，手術時間長于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床臨床基本指標比較

2.2三組患者結石清除情況比較:三組患者碎石成功率、結石清除率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B組碎石成功率、結石清除率分別低于A組、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者結石清除情況比較n(%)

2.3三組患者術后并發癥發生率比較:三組患者并發癥血尿的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組并發癥血尿的發生率明顯高于B組、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者術后并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

輸尿管上段結石可引起嚴重腹部絞痛和血尿，控制不及時可導致尿路梗阻、感染，甚至是造成腎盂積水、腎功能異常[6]。目前，微創手術治療仍為輸尿管上段結石治療的主要方法，但直徑>1cm的結石體積相對較大，易引發輸尿管扭曲、息肉包裹結石等癥狀，導致其治療術式有一定爭議。歐洲泌尿外科學會(EAU)認為，PCNL基本可適用于所有需手術治療的輸尿管上段結石患者，且是治療輸尿管結石直徑>2cm或較為復雜的輸尿管上段結石的首選術式，結石清除效果較好，但由于其需建立腎通道，易損傷腎臟，造成腎出血，從而影響患者預后[7]。FURL為直徑>1.0cm輸尿管上段結石治療的首選方式，具有手術創傷小、術后恢復快等優點，但由于輸尿管上段結石距腎盂較近，部分患者在進行FURL碎石時易發生結石反流，上移進入腎盂，導致結石清除不徹底，從而造成結石殘留[8]。

近年來，套石籃逐漸廣泛應用于臨床，是一種金屬網，具有固定結石和輔助帶出直徑超過3.0mm結石的作用。并且其鞘管的內鏡推送性能較好，可在碎石結束后輸尿管鏡直視下帶出碎石屑，提高結束清除率[9]。報道[10]顯示，套石籃輔助FURL碎石治療效果較好，可顯著降低結石殘留和結石反流腎臟的風險。桂志明等[11]研究顯示，PCNL治療輸尿管上段大結石的術后住院時間顯著長于FURL治療。本研究中三組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較有顯著差異，進一步比較發現B組手術時間、術中出血量及住院時間均顯著低于A組，C組住院時間顯著低于A組，手術時間顯著長于B組。筆者認為FURL術式在縮短手術時間，減少術中出血量，縮短住院時間方面較PCNL術式有優勢的主要原因是其手術中用于治療的輸尿管軟鏡是利用人體自然腔道進行碎石[12]，而螺旋狀套石籃輔助FURL住院時間長于FURL單用，則是因術中應用螺旋狀套石籃一定程度上加了手術創傷。楊景明等[13]研究顯示，對輸尿管上段結石應用FURL結合COOK三絲套石籃方案，可顯著提高碎石成功率和碎石清除率。本研究中三組患者碎石成功率、結石清除率比較有顯著差異，并且進一步兩兩比較顯示B組碎石成功率、結石清除率顯著低于A組、C組，提示PCNL、螺旋狀套石籃輔助FURL的碎石成功率、結石清除率較高。班勇等[14]研究顯示，PCNL可造成較嚴重并發癥。故本研究中三組患者并發癥血尿的發生率比較有統計學意義，進一步分析發現A組并發癥血尿的發生率顯著高于B組、C組。結石梗阻引起的腎盂、輸尿管擴張，以及FURL手術操作時較大的灌注壓和碎石沖擊力是引起結石逆行流入腎臟的主要原因。臨床報道[15]顯示，旋狀套石籃輔助FURL治療輸尿管上段結石可降低結石上移率。但本研究中C組與B組結石上移率比較差異不明顯，筆者認為可能是因為所選樣本量不足導致的，后續還需加大樣本數據進行探究，明確旋狀套石籃輔助FURL降低結石上移率的效果。綜上所述，PCNL、FURL術單用及螺旋狀套石籃輔助FURL三種方法治療單側直徑>1.0cm輸尿管上段結石的特點不同，PCNL和螺旋狀套石籃輔助FURL碎石成功率、結石清除率較高，FURL手術時間較短、術中出血量較少、住院時間較短，而PCNL并發癥血尿的發生率較高，即螺旋狀套石籃輔助FURL是兼顧結石清除率，治療效果及安全性的一種治療方法，值得臨床推廣。