FMEA模式對急診靜脈留置針患者風險事件的作用

李 敏

相關研究指出，在各個不同的科室內靜脈留置針當中已經廣泛應用，但是在急診輸液的治療過程當中卻并沒有得到廣泛的使用，其原因主要為留置針的家庭留置存在護理風險，增加醫院管理在安全方面的隱患[1]。失效模式及效應分析(FMEA)模式主要是通過對以前及當前過程當中的相關失效模式數據進行分析，對高風險流程實施前瞻性的審視，并確認其中的失效因子，再實施相關改進措施，在一定期限中跟蹤運行的效果，形成文本化的管理，在系統方面預防再發生相關失效模式[2]。FMEA模式主要步驟包括：主題確定、建立團隊、構建流程圖、危害分析、制定、執行相關措施、效果評價[3]。本次研究選取我院急診科收治的行靜脈留置針患者120例，依據不同干預方式分成兩組，觀察FMEA模式的應用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年8月我院急診科收治的靜脈留置針患者120例，均為門診患者，依據不同干預方式分成兩組。①納入標準：所有患者均在我院急診行靜脈留置針；符合使用靜脈留置針的標準；輸液治療療程：3～7 d；患者及家屬均知情；年齡20～60歲。②排除標準：靜脈不充盈、循環差；輸液時間＜3 d。不愿配合進行研究者。對照組60例，年齡20～60歲，平均年齡（39.8±2.9）歲，其中男性患者26例，女性患者34例，疾病類型：上呼吸道感染16例，腹瀉12例，支氣管肺炎11例，化膿性扁桃體炎15例，高熱6例；研究組60例，年齡20～60歲，平均年齡（40.1±2.4）歲，其中男性患者28例，女性患者32例，疾病類型：上呼吸道感染17例，腹瀉13例，支氣管肺炎13例，化膿性扁桃體炎13例，高熱4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性；且研究獲得倫理委員會認證許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者應用常規護理管理方式。

1.2.2 研究組 對患者應用FMEA模式。

1.2.2.1 主題確定 為了確保急診輸液患者更為安全的使用靜脈留置針，保證留置效果，將家庭留置安全性作為此次研究的主題。

1.2.2.2 構建團隊 成立急診靜脈留置針項目管理小組，共8名成員，主管護師6名、護士長1名、科護士長1名，所有小組成員都至少具有本科學歷。所有成員都熟練地掌握靜脈留置針的具體穿刺技能和靜脈輸液的具體流程。由護士長擔任小組的總負責人，并選其中的主管護師1名作為秘書，負責此次研究FMEA模式的相關運作資料記錄、整理。對所有小組成員都進行系統性的FMEA模式相關知識教育及培訓，探討急診靜脈留置針在使用過程當中存在的相關問題，并進一步分析原因，確定改善措施，并假設預期的管理目標。

1.2.2.3 制定急診靜脈留置針的操作流程 在急診使用靜脈留置針進行輸液時的操作流程為：患者核對、作出醫囑、評估患者的病情→患者選擇→選擇血管→選擇留置針→皮膚消毒→穿刺靜脈→固定→藥液輸注→封管→封管之后的管理。

1.2.2.4 分析急診靜脈留置針的失效模式及其相關影響因素 依據急診患者靜脈留置針的家庭留置特殊性，使用頭腦風暴法將靜脈留置針在使用過程當中的可能失效模式、影響原因及后果分別一一列出，小組團隊當中的成員依據實際工作過程當中的臨床經驗，對所有急診科護士進行問卷調查，得出每項失效模式的嚴重程度（S）、發生頻率（O）、失效檢驗難度（D），計算風險危急值（RPN），計算公式為：RPN=S×O×D。其中，S、O、D分別通過1分～10分來進行描述，1分提示特別不可能，10分提示十分可能發生。將所有列出的失效模式當中得分高位的列作使用留置針的風險因子。所有的分析結果都通過FMEA模式小組的認可及確認，最終得到高風險因子4個，分別為：外滲、穿刺點感染、導管堵塞、脫管/意外拔針。依據所有失效模式的RPN值水平來評估其風險性，RPN值水平越高提示其風險性更高。

1.2.2.5 制定相關改善措施 ①建立并完善急診靜脈留置針的應用管理制度，認真執行臨床使用評估量表，制定相關操作流程及質量評定標準；制定使用過程中的注意事項，并發放給患者及其患者家屬，同時給予患者發放一次性的輸液貼以備用；制定同意知情協議書，并發放給患者及其患者家屬簽字；建立使用急診靜脈留置針登記本；并向患者及其患者家屬告知科室的電話。②預防導管堵塞：在封管時將生理鹽水改成稀釋肝素（10 U/mL），用量3～5 mL，正壓封管。③預防外滲：在進行留置針的穿刺過中，盡量選擇直且粗的靜脈血管，在藥物輸注時，先輸入刺激性及高滲性的藥物，然后再輸入非刺激性的藥物，所有藥物輸入完成之后使用生理鹽水對管路進行沖洗。④預防意外脫管/拔針：教育患者及其家屬一定要注意對靜脈留置針的保護，在穿衣的時候，先行穿帶有留置管路的一側，在脫衣的時候，先脫沒有留置管路的一側，再脫帶有留置管路的一側。在睡覺時，使用干凈或全新的襪套來對管路進行保護，一定要注意睡姿，避免對留置管路位置產生壓迫。對靜脈留置針的固定方式進行改進：除了臨床中常規的留置針固定之外，留置位置在頭部時，給予患者戴網狀的彈力頭套；留置位置在四肢時，給予患者使用帶彈力的自粘繃帶，作“8”字狀兩層固定，不能過緊或過松，松緊一定要適宜，確保血管末梢的血液循環不受影響。⑤預防穿刺點感染：每天在輸注藥物時對患者的穿刺點進行評估，是否出現硬結或紅腫等現象；在對患者進行干預的過程中，一定要嚴格地執行相關無菌操作技術的原則，認真地執行各種消毒，并及時的對敷貼進行更換。⑥進行系統性的健康宣教，保證健康宣教效果：由傳統的單純口頭宣教，改成書面、口頭雙重教育的方式，同時在急診科室不定時的播放相關靜脈留置針的相關知識及資料。

1.3 觀察指標 ①觀察比較兩組在干預過程中的風險事件發生比率。②觀察比較兩組留置針的平均留置天數。③觀察比較兩組干預后的護理滿意度。使用我院自行制作的護理滿意度評估表，對兩組干預后的護理滿意度實施評估；評分范圍：0～100分。十分滿意：≥80分；滿意：79～60分；不滿意：≤59分[4]。④觀察比較兩組干預后風險事件關鍵環節的危機值（RPN）。RPN的計算方法為：RPN=S×O×D。小組團隊當中的成員依據實際工作過程當中的臨床經驗，在干預前及干預后對所有急診科護士進行問卷調查，得出每項失效模式的嚴重程度（S）、發生頻率（O）、失效檢驗難度（D），計算RPN；其中，S、O、D分別通過1～10分來進行描述，1分提示特別不可能，10分提示十分可能發生。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預過程中的風險事件發生率比較 研究組患者的風險事件發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預過程中的風險事件發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者留置針的平均留置天數比較 研究組患者留置針的平均留置天數為（3.9±0.9）d，對照組患者留置針的平均留置天數為（2.1±0.4）d，研究組患者留置針的平均留置天數顯著長于對照組（t=19.403，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預后的護理滿意度比較 研究組患者干預后的護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后的護理滿意度比較 例(%)

2.4 兩組患者干預后風險事件關鍵環節的危機值比較 研究組患者風險事件關鍵環節的危機值水平均顯著小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后風險事件關鍵環節的危機值比較（±s）

表3 兩組患者干預后風險事件關鍵環節的危機值比較（±s）

組別 n 外滲 穿刺點感染 導管堵塞 脫管/意外拔針

3 討 論

研究表明，在使用靜脈留置針的患者當中，發生相關并發癥的比率約在23%左右，且在老年患者及幼兒患者當中的相關并發癥的比率顯著高于年輕及中年群體[5]。

FMEA模式是一種持續性的質量控制方法及過程。在急診靜脈留置針患者輸液安全性進行分析的過程中使用FMEA模式，能夠更加清晰、全面地發現影響患者留置安全的相關風險因素，同時確定相關影響因素，然后再制定可行、切實的改進預防措施，最終形成具有科學性、針對性的靜脈留置針操作流程及質量評估標準[6]。讓靜脈留置針的風險管理變得標準化及程序化，大大的提高了急診靜脈留置針患者的安全性。意外脫管/拔針是急診留置針患者家屬及醫護人員在主觀方面的最大顧慮及擔憂。在臨床實際的工作當中，使用彈力自粘繃帶及網狀頭套來對患者的穿刺局部進行加壓包扎，使得脫管現象大大降低，顯著降低RPN值。外滲方面，在穿刺時盡量選擇直且粗的靜脈血管，并對輸液順序進行合理的安排，使得研究組的外滲發生比率顯著降低，RPN值降低。穿刺點感染方面：通過醫護人員書面及口頭雙重的宣教方式，大大地提高了患者對靜脈留置針相關知識的知曉及了解，從而降低發生穿刺點感染的風險及比率，顯著降低RPN值[7]。本次研究組患者風險事件發生率顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組患者風險事件關鍵環節的危機值（RPN）水平均顯著小于對照組（P＜0.05）。提示應用FMEA模式可大大降低患者發生相關風險事件的風險及比率。

FMEA是屬于前瞻性的一種系統評估流程，在臨床相關醫療安全的管理方面已經被廣泛的應用，且均取得了較為理想的成效。其通過調查、分析原因，對存在缺陷及不足的地方進行科學、具有有針對性的干預及改進。將其應用在急診靜脈留置針患者的風險管理當中，可以前瞻性的發現在輸液過程中的缺陷及風險，進行針對性地改進，從而降低各種風險事件的發生，提高護理滿意度。本次研究組患者留置針的平均留置天數顯著長于對照組（P＜0.05）。針對急診靜脈留置針患者較短的留置時間，小組成員進行積極的討論、組織，同時查閱、參考相關文獻，將傳統的使用生理鹽水進行封管改為使用稀釋后的肝素鈉溶液來進行封管，同時對固定方法進行改進。提高醫護人員的穿刺技術，從而使得靜脈留置針的平均留置時間顯著延長。研究組患者干預后的護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對急診靜脈留置針患者使用FMEA模式進行風險管理，可降低患者發生風險事件的比率，提高患者的護理滿意度，提升患者留置針的平均留置天數。