脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的臨床研究

章杰斌 程晉誠 余潤澤 章 靜 王家順 苗本寬

近些年，糖尿病發病率增加明顯，導致患者的生理及心理上出現多方面的問題，使得其生活質量明顯下降。同時患者會出現多種相關并發癥，其中最易出現且嚴重并發癥是糖尿病足潰瘍（DFU）。糖尿病足伴慢性潰瘍具有較高的致殘率和致死率，是糖尿病患者住院的主要原因[1]。據相關數據統計，1年內約有8.1%的糖尿病患者新發潰瘍，而糖尿病足患者的新發潰瘍發生率為31.6%[2]，處理起來十分棘手。目前對于DFU的治療主要集中在控制血糖、抗感染、改善微循環、局部清創換藥、營養神經、足底減壓、高壓氧療、定期足部護理及教育等[3～5]，但效果不佳，尤其對于Wagner3、4期糖尿病足患者，經規范化治療后，多數創面愈合困難，無法達到滿意效果[6]，并不能有效降低截肢率。本研究中采用的脛骨橫向骨搬移技術是“張力－應力法則”[7]應用于臨床治療糖尿病足的一種新技術。回顧性分析我科行脛骨橫向骨搬移治療的糖尿病足患者情況，表明臨床效果滿意。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月-2019年6月在我院骨科行脛骨橫向骨搬移技術治療的11例Wagner3、4期糖尿病足患者。其中男6例，女5例，年齡54～73歲，平均年齡（62±6.81）歲。右足6例，左足5例；Wagner3期糖尿病足7例，Wagner4期4例。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：Wagner3、4期糖尿病足患者；患者具有強烈的保肢意愿；患肢腘動脈通暢、無狹窄閉塞。②排除標準：患者的基礎條件差，不能耐受手術；患者有嚴重的心肺疾患、肝腎功能不全；免疫功能差或長期接受類固醇激素治療的患者。

1.3 術前處理 患者入院后均進行專科查體和下肢血管造影（CTA），同時監測、控制血糖平穩，患足創面進行擴創，并輔以靜脈抗菌素抗感染，營養神經，改善微循環，調節內環境平衡等治療。本研究有4例患者進行足部創面擴創及VSD負壓吸引治療。

1.4 手術方法 患者麻醉成功后取平臥位，在小腿中段、脛前內側作一弧形切口，長12～15 cm，全層切開至骨膜，沿著骨膜下剝離并向兩側完整掀起骨膜，顯露脛骨中下1/3內側骨面，在此骨面內作一長約10 cm，寬2.0 cm的長方形搬移骨窗，先用微型擺鋸和薄層骨刀截斷骨窗內側邊及上下兩邊，然后于骨窗范圍內，經過對應的皮膚對稱位置擰入2枚2 mm搬移外固定針，最后用微型擺據和骨刀將骨窗剩下的一邊截斷，使其形成游離的骨瓣，術中勿損傷髓腔內組織。最后根據搬移架的位置在骨窗近端和遠端側分別經皮置入2枚直徑4 mm骨針，調整脛骨搬移外支架致合適位置并擰緊，最后縫合傷口，敷料包扎，如圖1所示。

圖1 手術整個過程及支架安裝

1.5 術后處理 抗生素預防感染，定期更換傷口敷料，75%酒精滴入釘道預防感染，在術后第5天開始向外搬移，以每天1 mm向外側搬動，分4次（每次0.25 mm）完成，這樣持續操作10天，即共向外搬移10 mm。保持3天后再以每天1 mm向回搬移，同樣每天分4次完成，搬移10天后，骨塊復回原位，維持4周；定期復查X線片，見骨痂生長后即可拆除外固定支架，整個過程約8周。據文獻報道，糖尿病是周圍血管病變的高危因素，將血糖控制在合理范圍內，血管并發癥將顯著減低，因此術后監測并調控血糖是有必要的。

1.6 觀察指標及療效評價方法 ①測量并記錄治療前、后患足皮溫（用皮溫槍測量患足背部中點或踇趾外側皮溫）。②記錄治療前、后VAS評分[8]。③計算治療前后的踝肱指數（ABI）。④分別于術前1 d及術后3周、6周抽取外周靜脈血，離心取血清采用ELISA法檢測血管生成相關因子VEGF、PDGF的表達水平。應用CTA檢測患者治療后患足微血管網重建情況。

2 結 果

本次研究中11例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～11個月，平均（8±0.3）個月。所有患者足部潰瘍創面均得到愈合，創面愈合時間4～14周，平均（10.42±1.52）周；骨搬移骨窗均得到良好愈合，愈合時間12～20周，平均（16.21±3.24）周；術后復查CTA顯示側支動脈明顯增加，毛細血管網數增多，足背動脈增粗；動脈期靜脈顯示血流加快、血液循環得到明顯改善。術后手術切口及釘道口無明顯紅腫、滲出并發癥，CTA情況見圖2。術后視覺模擬評分（VAS）、足部皮溫、患肢踝肱指數、外周靜脈血清中血管內皮生長因子（VEGF）及血小板源性生長因子（PDGF）都有明顯的變化，見表1。

表1 術后VAS、足部皮溫、患肢踝肱指數、VEGF及PDGF指標情況（±s）

表1 術后VAS、足部皮溫、患肢踝肱指數、VEGF及PDGF指標情況（±s）

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圖2 術前術后CTA比較

3 討 論

糖尿病足是指因糖尿病引起的下肢末梢神經感覺障礙、小動脈閉塞，導致的足部潰瘍、感染，甚至足壞疽等病變。臨床上常見足部潰瘍有創面的延遲愈合、長期不愈合，同時也是糖尿病足治療的重點和難點。新鮮肉芽組織填充是創面修復的必備條件，但肉芽組織的形成不僅需要足夠的血供和內皮細胞，還有大量細胞因子參與。其中血管生長相關因子是創面愈合過程的重要物質，它不僅能促進血管生長，也可以促進細胞增殖及細胞間基質蛋白的合成。有研究顯示血管生成障礙，細胞因子分泌不足是糖尿病足慢性潰瘍難以愈合的原因之一[7]。

脛骨橫向骨搬移術的作用機制是通過牽拉組織引起血管再生、成骨的理論，從而重建血運，刺激骨及肌肉組織血管生長因子的表達，最終達到促進創面愈合，改善患足皮溫及缺血性疼痛癥。歐栓機等[8]研究報道顯示脛骨橫向骨搬移術后早期可顯著增加血清血管生成相關因子（VEGF、bFGF、EGF、PDGF）的表達水平。本研究中觀察發現在脛骨橫向骨搬移術后第3周時患足創面就已經明顯縮小，外周血中VEGF和PDGF表達水平較術前明顯上升，并且在一定時間段內呈逐漸上升趨勢，結果與歐栓機等[8]研究基本一致。本研究顯示術后患足皮溫及疼痛癥狀均較術前有明顯改善，且通過術后隨訪復查CTA亦證實了患足側支微血管數量明顯增多。因此，我們認為脛骨橫向骨搬移術是具有創傷小、并發癥少、術后恢復快，且安全性高的特點，在治療糖尿病足方面，療效滿意，可顯著降低糖尿病足患者的截肢率，改善患者的生活質量，是一種值得推廣的技術。

總之，本研究中所有病例創面均得到愈合，隨訪期間未出現創面潰瘍復發，且足部皮溫及疼痛均較術前明顯改善，但患者后期若未能將血糖控制在理想范圍內，則潰瘍仍然可能會復發。同時本研究也存在一些不足，樣本量相對較少,沒有行統計學分析，未設置對照組，某些干擾因素，比如患者的年齡、性別、病程及內科基礎疾病等未能排除。