鹽酸羅哌卡因中添加羥考酮在硬膜外分娩鎮痛中的作用

謝海燕 程 峰 李仁虎 鄭立東

羥考酮的結構和藥理特性與嗎啡相似，但起效更快且鎮痛時間長。靜脈注射羥考酮已廣泛應用于術后鎮痛和緩解急性疼痛。據報道，羥考酮在治療內臟痛方面優于其他阿片類藥物[1]。在第一產程中，產婦的疼痛主要是由子宮收縮引起的，羥考酮非常適合分娩鎮痛。羥考酮用于硬膜外鎮痛的報道很少，特別是在產科[2～3]。本研究探討鹽酸羅哌卡因中添加羥考酮對硬膜外分娩鎮痛的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過本醫院倫理委員會批準，獲得所有產婦或其家屬的書面分娩鎮痛的知情同意書。2018年1月-11月共招募了60例22～38歲的參與者，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。入選標準包括孕期≥37周、單胎妊娠、初產婦，并經產科醫生評估受試者能夠進行陰道分娩。使用計算機隨機數字代碼將受試者隨機分為羥考酮組（A組）和對照組（B組）。排除標準如下：合并有重度心肺疾病，宮頸擴張＞3 cm，有語言溝通障礙的產婦；有椎管內麻醉禁忌癥的產婦；產前服用鎮痛、鎮靜藥史；高危妊娠等。

1.2 鎮痛方法 產婦進入產房后監測生命體征并建立外周靜脈通道，同時使用視覺模擬評分法(VAS)對鎮痛前的疼痛強度進行評估（0表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，10分為嚴重疼痛）。于宮頸擴張約3 cm時，進行硬膜外分娩鎮痛。產婦左側臥位行L2～3行硬膜外穿刺，硬膜外導管置入硬膜外腔內留約4 cm，經導管注入1.5%利多卡因2 mL實驗量，觀察五分鐘排除誤入血管或者蛛網膜下腔后，接同款鎮痛泵。A組鎮痛藥為0.2 mg/mL的羥考酮+0.1%鹽酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水混合液150 mL。B組鎮痛藥為0.1%鹽酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水150 mL。兩組鎮痛泵設定參數相同，首劑量10 mL，背景劑量6 mL/h，補救劑量為6 mL/次，鎖定20 min，鎮痛泵藥物持續輸注直至產婦出產房。注入首劑量后30 min內，使用酒精棉球，每30 s進行一次軀干中部感覺評估。鎮痛起效的標志為T10皮膚處沒有冷感及VAS值＜3。當產程進展較慢時，緩慢靜脈點滴0.5%縮宮素以增加收縮。

1.3 觀察指標 記錄鎮痛起效和持續時間、產程時長、產婦血壓、心率和分娩結果、新生兒臍動脈血氣分析和出生1 min及5 min時Apgar評分。同時記錄低血壓、瘙癢和呼吸抑制、下肢運動阻滯、寒戰、心動過緩、過度鎮靜等不良反應。低血壓的定義為收縮壓低于基線值的80%；心動過緩的定義為心率＜60次/分；呼吸抑制的定義為SpO2＜91%，呼吸頻率＜10次/分；鎮痛起效時間為從硬膜外給藥到VAS值＜3且T10皮膚處沒有冷感的時間；鎮痛持續時間為從硬膜外給藥到VAS＞3且不使用泵進行額外推注的時間。使用Bromage評分評估運動阻滯（0=無運動喪失，1=無法移動臀部，2=無法移動臀部和膝蓋，3=無法移動臀部、膝蓋和腳踝）。

1.4 統計學方法 本文采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料采用均數加減標準差表示，兩組數據組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內比較采用配對t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數和25四分位數、75四分位數表示，兩組數據組間比較采用Mann-Whitney Test；計數資料采用例數（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦一般情況、分娩過程及結局比較 所有產婦均成功實施了硬膜外分娩鎮痛并自然分娩，兩組產婦的年齡、身高、體質量、孕周差異無統計學意義，具有可比性。兩組分娩方式、催產素的使用，產后出血量和產程時長、新生兒Apgar評分、新生兒臍動脈血pH值差異無統計學意義（P＞0.05）。A組鎮痛開始時間明顯早于B組（P＜0.01），而A組的鎮痛持續時間又明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組產婦不同時間點生命體征及VAS評分比較 兩組T0、T1VAS值無顯著差異，但兩組T2～T4之間VAS值差異存在統計學意義（P＜0.01），見表2。兩組產婦在T0～T2時間點時監測的心率、收縮壓、舒張壓差異無統計學意義（P＞0.05），見表3～5。

表2 兩組產婦不同時點、麻醉前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組產婦不同時點、麻醉前后VAS評分比較（±s，分）

注：??P＜0.01，#表示與麻醉前比較P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4

表3 兩組產婦不同時點、麻醉前后心率比較（±s）

表3 兩組產婦不同時點、麻醉前后心率比較（±s）

注：??P＜0.01，#表示與麻醉前比較P＜0.05

組別n T0 T1 T2 T3 T4 A組 30 84.53±8.78 84.43±8.86 81.93±9.74 76.60±7.52#86.67±6.45 B組 3080.43±16.7983.87±8.62 81.40±9.97 75.53±8.11 88.40±5.76#t 1.185 0.251 0.210 -1.426 -1.099 P 0.241 0.803 0.835 0.221 0.276

表4 兩組產婦不同時點、麻醉前后收縮壓比較（±s）

表4 兩組產婦不同時點、麻醉前后收縮壓比較（±s）

注：??P＜0.01，#表示與麻醉前比較P＜0.05

組別n T0 T1 T2 T3 T4 A組 30122.97±7.46 124.03±8.52111.07±8.13 117.03±6.82#125.23±5.06 B 組 30124.17±7.63 123.7±8.33115.73±6.42#115.23±6.45 121.07±7.63#t -0.616 0.153 1.819 -0.786 -1.489 P 0.541 0.879 0.237 0.643 0.121

表5 兩組產婦不同時點、麻醉前后舒張壓比較（±s）

表5 兩組產婦不同時點、麻醉前后舒張壓比較（±s）

注：??P＜0.01，#表示與麻醉前比較P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 A組 30 74.53±7.62 78.07±9.67 75.43±8.52 71.23±6.21 74.17±6.36 B組 30 73.13±7.68 75.63±7.54 76.03±8.63 74.77±7.58 75.13±5.81#t 0.709 1.087 -0.271 -1.974 -1.157 P 0.481 0.281 0.787 0.053 0.068

2.3 兩組產婦分娩鎮痛不良反應比較 兩組產婦分娩過程中均未觀察到低血壓和心動過緩、運動障礙的發生（Bromage評分＞0）、寒戰、過度鎮靜、呼吸抑制，兩組惡心、嘔吐、瘙癢發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

硬膜外鎮痛由于其出色的鎮痛作用以及對母體的不良影響少而較早被用于緩解產程的痛苦。在局部麻醉藥中添加阿片類藥物可增強其鎮痛作用，并減少分娩時的副作用。在本研究中，我們發現硬膜外鎮痛藥中添加羥考酮可加速鎮痛起效作用，并明顯延長鎮痛時間。分娩時不增加新生兒的不良事件。羥考酮的作用類似于嗎啡，是蒂巴因的半合成阿片類物質衍生物。作為一種 u和k受體激動劑，可口服羥考酮來緩解中度至重度的急性或慢性疼痛，例如癌癥、神經系統疾病或嚴重的非癌癥相關的慢性疼痛[4～6]。羥考酮主要通過激活u和 k受體而產生鎮靜和鎮痛作用。當羥考酮激活u受體時，它會產生止痛作用，但這種作用會伴有惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用。k受體廣泛存在分布在脊髓中。羥考酮的鎮靜和鎮痛作用與k受體激活有關。

本項研究中所有新生兒Apgar評分均超過7分，并且沒有臍動脈pH＜7.2。因此，當添加羥考酮用于硬膜外分娩鎮痛時，并且不會對新生兒產生不良影響比如呼吸抑制。Dostbil A等[7]報道稱在小劑量布比卡因中進行硬膜外分娩鎮痛時增加嗎啡可顯著減少局麻藥劑量并增加鎮痛作用，而不會對母親和胎兒產生不良影響。Wang X等[8]通過比較在羅哌卡因中添加舒芬太尼對硬膜外分娩鎮痛的效果，他們發現分娩的第一產程疼痛評分明顯降低。我們的研究得出結論，羅哌卡因中添加羥考酮進行硬膜外分娩鎮痛對于母親和胎兒都是安全的。當用于硬膜外分娩鎮痛時，小劑量鹽酸羅哌卡因對血流動力學沒有可檢測的影響。羥考酮與羅哌卡因的組合可減少交感神經沖動傳遞并減輕產婦疼痛。此外，出色的鎮痛作用可以放松骨盆底和陰道肌肉，這有利于降低胎兒頭部的位置并加快分娩過程。在我們的研究中，兩組在分娩期間的持續時間上沒有統計學差異，這表明使用硬膜外羅哌卡因和羥考酮進行分娩鎮痛不會影響分娩期的持續時間。硬膜外分娩鎮痛的羥考酮與局麻藥配伍的最佳濃度仍需要進一步的研究來評估。

總之，本項研究表明硬膜外羥考酮可以加速鎮痛的起效時間，并顯著延長分娩過程的鎮痛時間，且不會對新生兒產生不良影響。