CT診斷小腸系膜扭轉伴乳糜腹腔積液1例

鄭 磊 于 偉 劉賀年 楊澤敏 葛先亮 許倩倩

腸系膜扭轉是臨床上極為嚴重的急腹癥之一。該類疾病的患者臨床癥狀表現急促，患者極容易導致休克。小腸系膜扭轉伴乳糜腹腔積液臨床上較為少見，早診斷，早手術，是搶救患者生命的關鍵。現對1例小腸系膜扭轉伴乳糜腹腔積液病例報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男性，69歲。于2019年10月7日22時30分因“腹痛”急診入院，患者14小時前出現無明顯誘因上腹部疼痛,無明顯放射痛，在當地醫院給予治療，具體用藥不詳，無惡心嘔吐，無發熱，無黃疸，4小時前，腹痛呈進行性加重，伴納差，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹瀉。訴有胃穿孔手術史，疝氣修補術史。

1.2 檢查及手術資料 ①立位腹部平片檢查：小腸腸管積氣，見少許氣液平面，診斷：腸梗阻。②上腹部CT掃描，中腹部腸系膜呈“漩渦征”（見圖1），部分小腸腸管積氣、少量積液，腸系膜水腫，系膜間見少量偏高密度積液，腹腔、腹膜后未見腫塊。CT診斷：小腸系膜扭轉并系膜間少量積液。③急診行腹腔探查術。手術探查：上腹部大網膜與腹膜粘連較重，回腸、回盲部及升結腸積氣擴張明顯，小腸系膜根部扭轉呈約180°，小腸及升結腸肝曲部可見大量乳白色液體，回腸可見充血水腫，胃、十二指腸及小腸未見明顯穿孔，右下腹可探及疝氣修補補片[1]。將扭轉小腸向扭轉反方向復位，復位成功后觀察空回腸血供正常，腸管蠕動良好。溫鹽水沖洗腹腔，吸出沖洗液，腹腔放瑞術康2 mL，左下腹留置引流管2根。

2 討 論

圖1 腸系膜“漩渦征”

2.1 發病因素 腸系膜扭轉是普外急診，極易誤診、漏診，診斷治療不及時，往往導致大部分小腸壞死、中毒性休克，甚至死亡。腸系膜扭轉確切的病因，目前尚不明確，可能與以下因素有關：①解剖學因素，小腸袢及系膜過長，腸管活動度大。②胃腸道功能紊亂加上小腸系膜過長的解剖學因素。③小腸憩室、腸系膜淋巴結炎等亦能夠導致腸系膜扭轉[2]。本例患者有兩次腹腔手術史，手術后的腸管及系膜的粘連，增加了其系膜扭轉的復雜性，可能也正因為上腹部大網膜與腹膜粘連較重，僅僅導致系膜的扭轉而腸管的扭轉不明顯，未引起絞窄性腸梗阻危及生命。

2.2 診斷要點 腹部CT或腹部超聲檢查[3]是其診斷的關鍵，影像學表現中看到典型的“漩渦征”即可明確診斷。腸系膜血管的“漩渦征”可分為單純血管“漩渦征”及血管伴腸管“漩渦征”，前者以某處為中心,腸系膜上動靜脈單獨呈螺旋狀排列旋轉而形成漩渦狀，后者表現為腸系膜上動靜脈及其相應腸管旋轉呈螺旋狀改變、移位，其結構由三層構成：中心為扭轉腸系膜上動脈主干，其外為腸系膜上靜脈及動脈分支，最外層為旋轉腸管影。腸系膜扭轉患者就診時往往都伴有腹膜炎體征[4]。

2.3 病例特點 探查術中可見小腸及升結腸肝曲部可見大量乳白色液體，術后腹水乳糜試驗陽性，提示乳糜腹水。腸系膜扭轉合并腹水較為常見，當發生腸絞窄、腸管壞死時，還可以表現為血性腹水。但本例病例中合并有乳糜腹水的情況十分少見。分析本例患者有以下三個特點：①患者發病當日有進食，食物中的脂肪為產生乳糜的原料。②雖發生腸系膜扭轉，但腸管絞窄、缺血不嚴重，腸管功能未受明顯影響。③扭轉部位位于腸系膜根部，淋巴管回流受阻。其中能夠產生乳糜預示著腸管功能良好[5]，術中未切除腸管，術后8天即康復出院。

綜上所述，腸系膜扭轉的診治關鍵在于早發現、早手術，腹部CT或超聲檢查中“漩渦征”為其診斷的特異性影像表現，術中發現乳糜腹水，往往預示腸管功能良好，預后較好。