促纖維增生性惡性黑色素瘤臨床病理分析

鄭增光 李慧敏 孫文勇

促纖維增生性惡性黑色素瘤（desmoplastic melanoma，DM）是一種相對罕見的惡性黑色素瘤類型，由梭形腫瘤細胞和圍繞其的致密膠原纖維基質組成。臨床表現為質硬的結節、丘疹，多無黑色素沉著，常被誤診為皮膚纖維瘤、痣、瘢痕疙瘩和纖維瘤病。本文對2例DM的臨床病理特點、免疫組化結果進行分析并復習有關文獻，探討其臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷要點。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 收集浙江省腫瘤醫院2009年1月至2018年12月病理科診斷的DM 2例，并再次由2位高年資的病理診斷醫生重新復閱切片確診，同時收集相關的病例資料。本研究經醫院倫理委員會審查通過，患者均知情同意。

1.2 方法 例1標本經10%的中性緩沖甲醛溶液固定、常規脫水、包埋、切片及HE染色，光鏡下觀察。采用SP法進行免疫組化染色，檢查抗體包括S-100蛋白、HMB-45蛋白、SOX-10蛋白、黑色素 A（Melan-A）、細胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（Vimentin）、CD34、平滑肌肌動蛋白（SMA）、結蛋白（Desmin）、Ki-67抗體，以上抗體均購自北京中杉金橋公司。操作步驟按說明書進行，二氨基聯苯胺（DAB）顯色觀察。例2方法同例1。

2 結果

2.1 臨床特征 2例患者均為男性，均因皮下腫物就診，發病年齡分別為35、63歲，平均49歲。例1病變位于后背，腫瘤邊界不規則，表面潰瘍形成；例2病變位于左足拇趾，略隆起于皮膚表面，邊界不清，周圍有多處散的衛星病灶，呈黑色。

2.2 組織學特點 例1腫瘤切面呈灰白結節狀，與周圍組織分界不清，表皮破潰，腫物最大徑8 cm。光鏡下腫瘤細胞主要位于真皮層，呈梭形排列，交錯分布，腫瘤細胞間和周圍可見粗大膠原纖維束，其間可見散在淋巴細胞和漿細胞浸潤；腫瘤細胞體積大小不等，呈梭形，部分區域細胞較豐富，局部呈上皮樣改變，核質比高，可見核仁及核分裂像（2個/10 HPF），見圖1a。例2腫瘤切面灰白質硬，腫物最大徑3 cm。光鏡下腫瘤病灶淺層有典型的黑色素病變，表皮內可見不典型交界性痣。腫瘤組織內膠原豐富，腫瘤細胞呈長梭形，細胞較例1稀疏，編織狀排列，可見散在炎細胞浸潤，見圖1b。

2.3 免疫組化染色 例1：S-100、SOX-10、Vimentin陽性表達，Ki-67 增殖指數為 30%；例 2：S-100、SOX-10、Vimentin陽性表達，Ki-67增殖指數為40%；2例HMB-45、Melan-A、CK、EMA、CD34、SMA 和 Desmin 均陰性，見圖2。

圖1 2例DM患者光鏡下病理學觀察（a：例 1；b：例2；HE染色，×100）

3 討論

DM在1971年被John等[1]首次報道，當時認為它是一種梭形細胞黑色素瘤的罕見類型，腫瘤的實質為輕度至中度異型的梭形細胞，間質伴有致密的膠原纖維，其后有學者發現DM常伴有親神經性[2]。目前認為DM是由寡細胞的惡性梭形的黑色素細胞和由其產生的大量膠原基質構成，是惡性黑色素瘤的一種少見亞型，約占惡性黑色素瘤的1%～4%[3]；發病率有上升趨勢，且好發于男性，男女比例約2∶1；與其他非DM相比，患者發病年齡較大，平均約69歲；常發生在日光暴露的部位，尤其好發于頭頸部（約占50%），也可發生在四肢或軀干，直腸黏膜等部位少見[4]。本組2例均為男性，發病年齡相對較輕，發生在軀干和四肢，與文獻報道基本相符。DM臨床常表現為一個質硬不可推動的結節，通常不伴有色素沉著，少數病例可伴發惡性雀斑或不典型交界性黑色素病變。本組例2伴有不典型交界性黑色素病變。由于缺乏特異的臨床表現，DM常被誤診為其他良、惡性病變如皮膚纖維瘤、瘢痕疙瘩、痣、鱗狀細胞癌、基底細胞癌和肉瘤等。

圖2 DM免疫組織化學染色（a：例1腫瘤細胞S-100胞核和胞質陽性；b：例2腫瘤細胞SOX-10胞核陽性；SP法，×100）

DM常規病理HE染色常因含有豐富的嗜伊紅的膠原纖維而呈“粉紅色”外觀。在皮下神經纖維內或周圍常出現單個或多個境界清楚的梭形細胞腫瘤病灶，呈“神經瘤”樣的結構，部分病例表皮可見非典型交界性黑色素病變。腫瘤細胞呈束狀交錯分布，席紋狀排列，局部可呈上皮樣改變，腫瘤細胞間可見少量炎癥細胞浸潤；由于DM常缺乏黑色素，腫瘤細胞呈梭形且有明顯的促纖維增生，在臨床病理診斷時，與其他梭形細胞腫瘤形態學上難以區分，往往需要借助免疫組化輔助診斷。本組2例免疫組化染色CK、EMA均陰性，提示腫瘤非上皮起源，可與梭形細胞鱗狀細胞癌等上皮起源腫瘤相鑒別；Vimentin主要表達于正常間葉細胞及其來源的腫瘤，本組2例患者Vimentin陽性提示腫瘤間葉來源可能，此外腫瘤細胞常彌漫性表達S-100和SOX-10蛋白；盡管S-100蛋白是DM診斷最有價值的標志物，但并不是所有的S-100蛋白陽性的梭形細胞都是黑色素細胞。目前已證實S-100蛋白亦可表達于神經膠質細胞、施旺細胞、軟骨細胞、脂肪細胞、樹突狀細胞等起源的腫瘤組織。惡性周圍神經鞘膜瘤（MPNST）與DM均起源于神經外胚葉，兩者形態學上非常類似，但MPNST與表面皮膚無關，并常可見良性神經鞘膜瘤區域，且免疫組化S-100常呈局灶表達，不同于DM彌漫而強表達；同時MPNST不表達其他惡性黑色素瘤標記。SOX-10是神經嵴的轉錄因子，在黑色素細胞的分化、成熟和維持過程中起著關鍵作用，目前已廣泛應用于惡性黑色素瘤的診斷。在DM中SOX-10亦具有重要的診斷價值，Tacha等[5]發現在51例DM患者中有50例存在SOX-10蛋白表達，而在其他上皮性腫瘤中常不表達。CD34、SMA和Desmin常在纖維/肌纖維母細胞源性腫瘤表達，本組2例3者全部陰性，借此可與皮膚纖維瘤、纖維肉瘤、纖維瘤病、平滑肌肉瘤及梭形細胞橫紋肌肉瘤等鑒別。

DM早期較少發生淋巴結和遠處轉移，且預后好于其他惡性黑色素瘤類型，和其他類型惡性黑色素瘤一樣，外科手術是最常見的治療方法。依據2016版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的臨床實踐指南和2017版中國惡性黑色素瘤規范化病理診斷專家共識，根據腫瘤浸潤深度，確定惡性黑色素瘤的擴大切除范圍；與其他惡性黑色素瘤相比，DM常浸潤較深，其常規手術切緣應至少＞2 cm。盡管如此，DM仍然有較高的局部復發率[6-9]。本組例1局部切除3年后局部復發，例2截趾4.5年后出現局部淋巴結轉移。有研究表明，局部復發后，遠處轉移率也會相應增加[8]。近年來，前哨淋巴結活檢對惡性黑色素瘤的預后有重要的預測價值[10]。盡管DM局部淋巴結轉移率較低，但前哨淋巴結狀態對DM的預后也有重要的預測價值，前哨淋巴結陽性的患者較陰性的患者無病生存時間和總生存時間要短[11]。DM術后局部復發較高，輔助放射治療可減少術后局部復發率。通常惡性黑色素瘤由于放療抵抗，不推薦使用放射治療，但DM能從放射治療中獲益，可降低局部復發率，尤其對于切緣陽性的患者[12-13]。對于進展期的惡性黑色素通常推薦使用生物靶向治療和免疫檢查點抑制劑治療。而DM中B-RAF基因V600E突變頻率較低，因此，可使用B-RAF抑制劑生物靶向治療的患者有限[14]。Eroglu等[15]在60例患者中使用PD-1抑制劑，其中42例有治療反應，19例甚至取得完全反應?？梢?，免疫檢查點抑制劑在進展期DM中具有較大應用前景。

綜上所述，DM有特定的臨床和生物學行為，容易局部復發，較少出現區域淋巴結和遠處轉移。組織學形態缺乏特異性，需與多種梭形細胞良、惡性腫瘤相鑒別，免疫組化S-100和SOX-10染色有助于診斷。臨床上以手術切除為主，確保手術切緣足夠安全，輔以放射治療可減少局部復發；對于進展期患者，免疫檢查點抑制劑和生物靶向治療能獲益。