基于結構變動度的浙江省臨床執業醫師考試考生情況分析

張革來 俞美英 王震 云淑林 夏志俊 高超

醫師資格考試制度作為《執業醫師法》在政策現實層面的重要抓手，自1999年施行以來，以執業準入引導行業發展，對于加強醫師隊伍能力建設、推動醫療衛生行業標準化、保障醫療質量和患者安全起到了關鍵作用[1]。從功能上看，醫師資格考試有效銜接了醫學教育和醫療服務兩大上下游行業，其自身較好的效標效度確保了對“準執業醫師”崗位勝任力的有效反映[2]，從而能夠源源不斷地為醫療衛生事業發展遴選出合格的人力資源。

人力資源是地區衛生資源配置過程中必須考慮的核心要素，而執業醫師是衛生人力資源中的主力軍，其中又以臨床醫師為主體。執業醫師隊伍的數量和質量直接關系到當地醫療衛生事業發展的水平和后勁。鑒于我國特殊的執業醫師考試組織形式（即主要依托考生工作單位、以地級市考點為單位集中組織報考），考生的分布情況可以一定程度上作為各地區潛在新增衛生人力資源的“晴雨表”。具體地說，考生的報考情況和通過情況分別可以作為各地區潛在新增人力資源的數量和質量的反映。本文通過對浙江省近5年來各考點臨床執業醫師考試考生報考和通過情況變化趨勢的分析，探討省內不同地區、不同層級醫療機構間潛在新增衛生人力資源的分布及其變化規律，進而分析衛生人力資源配置的公平性，以期為浙江省在今后的醫改工作中進一步完善資源配置、促進醫療事業持續健康發展提供量化參考。

1 材料和方法

1.1 材料 從《浙江衛生年鑒》[3]中獲取2014年全省11個城市執業醫師數，作為本研究中各地區執業醫師隊伍基線存量指標的參照，同時也是本文后續討論的主要依據。考生數據來源于全省醫師資格考試基礎業務數據庫。本文獲取了全省2014至2019年省直（在杭省級醫院）考點和11個地市共計12個考點的臨床類別（報考代碼：110）醫學綜合考試考生實考和通過情況的歷年統計資料。采用Excel 2016軟件對數據進行整理和計算。

1.2 研究方法 結構變動度是一個反映事物內部分類隨時間序列變動情況的綜合指標，可以直觀、簡潔地反映出事物各個組成部分在此消彼長中的發展變化特征[4]。結構變動度最初用于居民消費結構的研究，近年來該方法引入衛生管理學研究中后，主要是用于研究醫療費用內部組成結構的變化情況[5-6]。本研究將結構變動度方法引入執業醫師考試考生構成變化這一衛生人力資源研究領域，計算過程主要涉及到以下3個具體指標。

1.2.1 結構變動值 結構變動值是指各個考點考生數構成比在某一時期期末與期初值之差，其正負號代表了構成比的變動方向。計算公式為：結構變動值i=Xi1-Xi0（i=1、2、3…12，1為期末，0為期初）。

1.2.2 結構變動度 結構變動度是某一時期各個考點考生數構成比的結構變動值絕對值之和，取值范圍為0～100%，數值越大，表明該時期考生數的內部構成變化越劇烈。計算公式為：結構變動度=Σ∣結構變動值i∣（i=1、2、3…12）。

1.2.3 結構變動貢獻率 結構變動貢獻率體現了各個考點自身考生數構成比的變化對該時期整體考生結構變化的影響。計算公式為：結構變動貢獻率=∣結構變動值i∣/結構變動度×100%（i=1、2、3…12）。

2 結果

2.1 浙江省2014年各地區執業醫師分布情況 2014年浙江省11個城市中，執業醫師超過2萬人的有杭州、溫州、寧波，其中杭州市由于集中了浙江大學系統、浙江中醫藥大學系統、浙江省衛生和計劃生育委員會系統的多所大型省級醫院，衛生人力資源雄厚，執業醫師人數占比超過全省的1/5；執業醫師在1～2萬人之間的依次為臺州、金華、紹興；執業醫師少于1萬人的依次為嘉興、湖州、麗水、衢州和舟山。以地區執業醫師數中位數為界，將前6位地區劃為第一檔，后5位地區劃為第二檔，進而分別探討衛生人力資源稟賦相對較高和較低地區的考生變動規律，見表1。

2.2 2014至2019年浙江省臨床執業醫師考試考生情況 近6年來，浙江考區臨床執業醫師每年實考人數平均穩定在8 500人左右，通過人數平均穩定在6 000人左右，6年總體通過率為70.6%。2014至2019年全國執業醫師考試浙江考區臨床類別醫學綜合考試的歷年實考人數和通過人數見表2。

2.3 2014至2019年浙江省臨床執業醫師考試實考人數的結構變動情況 以年為單位將2014至2019年分為5個區間，考察考生實考情況的結構變動情況。2014至2019年考生實考數總結構變動度為14.82%，年均結構變動度為2.96%；分年度看，2014至2015、2015至2016年結構變動度較大，均超過10%，而隨后3年結構變動趨緩。從結構變動貢獻率上看，2014至2019年，省直、紹興、寧波、臺州4個考點是引起實考數結構變動的主要因素，4者累計貢獻率達到70.1%，其中以省直考點貢獻最大，達到32.73%；分年度看，各年度區間人數結構變動貢獻最大的2個考點分別為：省直和溫州（2014至2015年、2015至2016年），杭州和省直（2016至2017年），溫州和臺州（2017至2018年），杭州和臺州（2018至2019年）。從結構變動的方向上看，貢獻率最大的省直考點除了在2016至2017年區間實考人數占比呈負向變動外，其余時間均呈正向變動；紹興和寧波考點僅在2018至2019年區間呈正向變動；臺州考點僅在2016至2017年、2017至2018年兩個區間呈正向變動，見表3。

表1 浙江省2014年各地區執業醫師數[例（%）]

表2 臨床執業醫師考試浙江考區各考點考生情況

2.4 2014至2019年浙江省臨床執業醫師考試各考點考生通過人數的結構變動情況 2014至2019年考生通過數總結構變動度為16.26%，年均結構變動度為3.25%。分年度看，2014至2015、2015至2016年結構變動度較大，均超過10%，而隨后3年結構變動稍小。從結構變動貢獻率上看，2014至2019年，省直、寧波、紹興、金華4個考點是引起通過數結構變動的主要因素，4者累計貢獻率達到68.74%，其中以省直考點貢獻最大，達到32.31%；分年度看，各年度區間人數結構變動貢獻最大的2個考點分別為：省直和溫州（2014至2015年），省直和臺州（2015至2016年），省直和溫州（2016至2017年），臺州和寧波（2017至2018年），杭州和臺州（2018至2019年）。從結構變動的方向上看，貢獻率最大的省直考點除了在2016至2017年區間通過人數占比呈負向變動外，其余時間均呈正向變動；寧波和金華考點僅在2016至2017年、2018至2019年兩個區間呈正向變動；紹興考點僅在2018至2019年區間呈正向變動，見表4。

表3 臨床執業醫師考試浙江考區各考點考生實考人數結構變動情況分析（%）

表4 臨床執業醫師考試浙江考區各考點考生通過人數結構變動情況分析（%）

3 討論

3.1 省直考點考生構成比增長較快 本研究發現，從2014至2019年，省直考點考生無論是實考數還是通過數，結構變動都較為劇烈，且變動方向以正向為主，體現出在杭省直醫院對全省潛在新增衛生人力資源的虹吸效應。分析原因主要在于4個方面：首先，省直醫院集聚了全省最優質的醫療資源，技術實力雄厚，有較大的職業上升空間，有利于吸引青年醫學人才的加盟；其次，考慮到杭州作為省會城市的特殊地位，省直醫院在醫療行業發展條件和政策制定導向上占有一定的優先級，在人才的培養和引進上擁有較大的自主權；第三，浙江省“十三五”期間提出嚴控城市公立醫院單體規模[7]，鼓勵通過舉辦分院等方式優化城市醫院空間布局。因此，近年來各省直醫院在杭州主城區周邊的蕭山區、下沙區、臨安區等衛星城區布局建設了大量分院，分院方向的擴張伴隨著城市醫聯體布局的不斷深入[8-9]，為省直醫院加強自身人才儲備提供了直接的動力；最后，省直醫院考生構成比的增長還得益于2014年以來全面深入推進的住院醫師規范化培訓制度[10]。上海市的經驗表明，規范化培訓政策有利于住院規范化培訓醫師將平面化的理論知識在實踐中系統化、立體化，并在查房和業務學習等過程中形成清晰的臨床思路，進而提高醫師資格考試的成績[11]。各省直醫院作為浙江省內住院醫師規范化培訓基地的主要力量，近年來不斷擴張的住院規范化培訓醫生規模也為考生構成比的增長提供了基礎[12]。

3.2 第一檔地區考生結構變動存在分化 2014年執業醫師人力資源存量第一檔的地區中，近5年考生的結構變動存在2種不同方向的分化。具體來看，一方面，杭州和溫州作為第一檔中領先的2個地區，其考生結構變動值不大，且總體來看略有增長。主要的原因在于，首先杭州和溫州分別作為浙北和浙南的兩個經濟中心城市，相比周邊地區具有較為突出的區位優勢，能帶來一定的人才集聚效應；其次杭州和溫州擁有省內僅有的兩所地方醫學類本科院校（杭州醫學院和溫州醫科大學），在本地醫學人才培養和留用上具備突出的便利。另一方面，第一檔中的后4位地區寧波、臺州、金華、紹興的考生實考和通過數的結構變動度均較大，且變動方向以負向變動為主；從貢獻率上看，這4個地區的合計結構變動貢獻率與省直、杭州、溫州的合計貢獻率大體相當。這表明，人力資源稟賦中上游地區在經濟和行業基礎條件相似的情況下，面臨著如何在高度競爭的環境中吸引優質醫療人才的問題，中游地區在穩定人才隊伍方面承受著較大的壓力。

3.3 第二檔地區考生結構變動不明顯 2014年執業醫師人力資源存量第二檔的地區，同樣也是在浙江省經濟發展水平處于中下游的幾個地區，近5年考生的結構變動不明顯，總體結構變動值平均在0左右，其結構變動貢獻率相比第一檔地區也較低。從數據結果來看，人力資源稟賦下游地區近5年在考生絕對數量和考生構成比上都保持了相對的穩定，與寧波、臺州、金華、紹興等中游地區比較，地區間的差距一定程度上在縮小，但尚未實現自身考生結構變動的突破性增長，因此人力資源分布在地理維度上仍體現出一定程度的不公平性[13]。

4 小結

推動衛生健康事業可持續發展和軟實力建設，必須重視醫療人才隊伍的建設。本研究從執業醫師考試對醫師執業資格的規范引領作用出發，通過各地區、各單位考生結構變動來探索潛在新增人力資源的變化趨勢，具有一定的前瞻性。但是，本研究并未對考生學歷、經驗、能力等方面的異質性問題進行考慮，該問題有待在后續研究中開展進一步的分析。

從浙江省近年來的情況看，省直醫院在培養和吸引衛生人力資源方面上升勢頭明顯，省內不同地區間差異有所縮小，但后發地區的人才建設能力仍相對薄弱。因此，今后應當一方面進一步加強省級醫院對地方醫院的幫扶指導，促進優質醫療資源的下沉，切實提高基層單位的醫療服務能力，打造“雙下沉、兩提升”升級版[14]；另一方面在職稱、待遇、進修等方面繼續加大對基層地區人才培養和使用的政策傾斜力度[15]，從而促進不同地區、層級醫療機構間衛生人力資源的均衡配置。