妊娠期卵巢子宮內膜異位囊腫蛻膜化診斷研究

俞琤 葉笑君 翁軼南 胡玲

子宮內膜異位癥是一種良性病變，發病率可達7%～10%[1]。其中以卵巢子宮內膜異位囊腫（卵巢內異囊腫）最為常見，在非妊娠期通過超聲圖像結合臨床癥狀診斷準確率較高；但在妊娠期間，絕大多數卵巢內異囊腫多隨孕周增長而縮小[2]，部分卵巢內異囊腫可能會發生形態上的變化，囊腫內壁出現圓形或類圓形、光滑、高度血管化的實性乳頭狀突起，這被稱為“蛻膜化”。“蛻膜化”在卵巢內異囊腫中很少發生[3]。國內外報道也較少。Mascilini等[4]報道，聯合了歐洲7個婦產科中心，在8年時間內僅發現了卵巢內異囊腫“蛻膜化”18例。由于臨床醫生及超聲醫生對卵巢內異囊腫“蛻膜化”的認識不足，常將其誤診為惡性或交界性腫瘤[5]，從而導致不必要的手術治療。本研究探討妊娠期卵巢內異囊腫“蛻膜化”改變的超聲診斷價值，旨在提高臨床醫生及超聲醫生對其的認識，從而減少誤診的發生，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年5月1日至2020年4月30日在杭州市婦產科醫院經臨床診斷為妊娠期卵巢內異囊腫“蛻膜化”的患者 11 例，年齡 22～43（30.6±5.8）歲，發現腫塊時妊娠天數 46～78（56.8±9.2）d。

1.2 超聲檢查方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Voluson E8，美國通用電氣；型號：WS80A 2.0，韓國三星集團；型號：DC-8，邁瑞醫療），探頭均采用腔內探頭，頻率5.0～9.0 MHz。檢查時先確認宮內妊娠情況，注意胚胎大小以及存活與否，然后檢查附件區包塊，記錄大小、乳頭個數、最大乳頭大小、乳頭及囊壁的血供情況。

2 結果

2.1 超聲檢查結果及臨床結局 所有患者囊內液透聲均差，乳頭個數1至6～7個不等，乳頭內均可見少許血流信號。8例有卵巢內異囊腫病史，其他3例不詳。11例患者中3例行手術切除治療，術后病理診斷為卵巢內異囊腫。另8例于超聲隨診過程中，乳頭消失，其中3例經手術證實為卵巢內異囊腫；另5例妊娠后超聲復診發現囊腫形態學改變，結合臨床資料，診斷為卵巢內異囊腫“蛻膜化”。具體情況見表1。

2.2 典型病例分析

2.2.1 患者1（表1病例1） 31歲，若干年前行超聲檢查提示卵巢囊腫，具體不詳。此次停經70+d，未訴不適，超聲檢查提示宮內早孕，右卵巢一囊性為主混合回聲（圖1），大小約4.1 cm×2.7 cm×2.9 cm，內充滿細小光點，囊壁可見數枚乳頭樣突起，大者約0.5 cm×0.4 cm，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示乳頭內可見少許血流信號。停經12+周繼續復查右卵巢包塊，提示混合回聲光團（圖2），大小及乳頭情況變化不明顯，CDFI示乳頭內可見少許血流信號，阻力指數（RI）為 0.56。實驗室檢查：糖類抗原 125（CA125）109.1 U/ml（正常范圍：＜35 U/ml），人附睪蛋白4（HE4）16.19 pmol/L（正常范圍：0～73.7 pmol/L）。因懷疑為卵巢交界性腫瘤，于妊娠13+周在本院行腹腔鏡腫瘤摘除術。病理診斷：卵巢內異囊腫。術后恢復良好，于妊娠38+周行剖宮產術，母嬰均狀態良好。

表1 11例患者超聲檢查結果及臨床結局

圖1 停經70+d，右卵巢一囊性為主混合回聲（箭頭示囊內乳頭狀突起，并可及血流信號）

圖2 停經12+周，右卵巢混合回聲包塊（箭頭示囊內乳頭狀突起，并可及血流信號）

圖3 停經50+d，右卵巢一囊性為主混合回聲（箭頭示囊壁乳頭狀突起）

圖4 人工流產術后1個月超聲復查右卵巢囊性包塊（未見乳頭狀突起）

2.2.2 患者2（表1病例3） 30歲，體檢發現右卵巢內異囊腫數年，停經50+d來本院檢查，超聲提示宮內早孕，右卵巢內見大小約1.5 cm×1.4 cm×1.3 cm囊性回聲，界清，內充滿細小光點，囊壁可見大小約0.6 cm×0.4 cm×0.6 cm偏強回聲乳頭樣突起（圖3），CDFI示乳頭內可見少許血流信號。患者要求行人工流產術，術后1個月超聲復查提示右卵巢內見大小約1.6 cm×1.3 cm×1.0 cm囊性回聲，界清，囊壁稍厚，內充滿細小光點（圖 4）。

2.2.3 患者3（表1病例6） 25歲，未曾進行過超聲及其他婦科檢查，此次因停經40+d行常規檢查，超聲提示宮內早孕，左側卵巢內見一大小約4.7 cm×4.2 cm×3.6 cm的以囊性為主的混合回聲，內見幾處偏強回聲乳頭狀突起，較明顯一處范圍1.3 cm×1.2 cm×1.2 cm，CDFI示乳頭內可見少許血流信號（圖5）。MR提示卵巢內異囊腫，囊腺瘤不排除。患者要求行人工流產術，于妊娠50+d行人工流產術，術后1個月復查左卵巢內可見一大小約3.8 cm×4.1 cm×3.0 cm的囊性暗區，界清，壁厚，內液透聲差，充滿細小光點（圖6）。術后2個月患者行腹腔鏡手術，摘除左側卵巢內腫瘤。病理診斷：卵巢內異囊腫。

圖5 停經40+d，左卵巢一囊性為主混合回聲（箭頭示囊壁乳頭狀突起，并可及血流信號）

圖6 人工流產術后1個月復查左卵巢囊性包塊（未見乳頭狀突起）

3 討論

在超聲圖像上卵巢內異囊腫“蛻膜化”易與卵巢交界性上皮腫瘤相混淆，兩者相似部分為囊壁存在乳頭狀突起，囊內液透聲較差，因實性成分均呈高度血管化，故CDFI顯示實性突起內可探及低阻力血流信號。兩者區別在于“蛻膜化”僅在妊娠情況下發生，兩者聲像圖細微區別在于囊壁上實性突起的形態。妊娠狀態下，囊壁上的乳頭突起形態規則，輪廓清晰，表面光滑，則可能是卵巢內異囊腫。而囊壁乳頭狀突起輪廓形態不規則，部分類似菜花狀則提示傾向交界性或惡性改變[6]。

除了超聲聲像圖上的相似性，腫瘤指標上的不典型性也大大增加了誤診率。CA125和CA19-9是常用腫瘤指標，常被用于甄別卵巢良惡性病變。病例1 CA125有明顯增高，但CA125在正常妊娠以及子宮內膜異位癥中也存在增高現象，同時在上皮性卵巢腫瘤中也會出現增高[7]，因此對于妊娠合并卵巢內異囊腫“蛻膜化”的患者意義并不是很大。研究表明HE4的表達與卵巢漿液性腫瘤的臨床分期、組織學分級均有較大相關性，可為臨床診斷和評估卵巢上皮細胞性腫瘤預后提供參考[8]。其在子宮內膜異位癥中無特異性改變，因此HE4在“蛻膜化”患者中通常是不升高的。目前國際上仍未研究出一種針對子宮內膜異位癥的特異性檢測方法。

除上述兩點誤診可能性外，超聲醫生的知識面及經驗學在診斷過程中起到非常大的作用，對卵巢內異囊腫各類分型聲像圖的不熟悉以及對存在“蛻膜化”改變可能性的不了解都將導致誤診。結合患者痛經史，以及乳頭狀突起生成及快速消失均與妊娠與否密切相關，可以幫助明確其良性性質。因此對于無需繼續妊娠的患者，可以通過超聲隨診來評估良惡性。而對于需要繼續妊娠的患者，妊娠期腫瘤處理的延誤和治療方案選擇的不當，都可能導致腫瘤的進展，從而影響母兒的預后，因此對腫瘤的惡性風險作出評估至關重要[9]。在妊娠期間，雖然超聲檢查是首選的檢查手段，但其在對卵巢內異囊腫“蛻膜化”改變的鑒別診斷上仍十分困難[10]。MRI上發現蛻膜化的表現與上皮性腫瘤中的乳頭表現略有不同，可能有助于在手術前將卵巢內異囊腫“蛻膜化”與交界性或惡性改變區分開[11]，其對妊娠早期發現的卵巢內異囊腫診斷率更高[12]。

除依靠單純的檢驗檢查外，孕前常規婦科超聲檢查必不可少，可為在妊娠狀態下發現病變提供一部分診斷依據。11例患者中有8例孕前有卵巢內異囊腫病史，因此在診斷中超聲醫生結合超聲聲像圖，傾向考慮為卵巢內異囊腫“蛻膜化”，隨訪觀察后證實。而其余3例孕前檢查信息不詳，導致診斷難度增加，其中2例選擇了手術，若孕前有足夠的信息提示存在卵巢內異囊腫，可在妊娠期對其進行監測，減少不必要的手術風險。

綜上所述，為了鑒別出卵巢內異囊腫“蛻膜化”改變，需要做到以下4點：（1）常規孕前檢查，詢問是否有痛經史；（2）需要經驗豐富的超聲專家根據病史、囊內壁情況、囊內液透聲尤其是乳頭的邊界等超聲特征給出最為可能的診斷；（3）特異的檢驗指標：如HE4指標；（4）在以上3點結合后仍無法明確的情況下，進一步結合MR檢查。