初診2型糖尿病患者降糖治療前后ghrelin水平的變化

黃明詩(shī)，王顏蕾，李玉姝

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)分泌研究所，遼寧省內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100071）

ghrelin是生長(zhǎng)激素促泌素受體的內(nèi)源性配體，大部分由胃黏膜層的X/A細(xì)胞分泌，很少一部分由腸的α樣細(xì)胞分泌，同時(shí)在下丘腦、腎臟、垂體、肺、淋巴組織、胎盤(pán)、唾液腺和甲狀腺等組織中也有分泌。ghrelin有辛?；痝hrelin（acylated ghrelin，AG）和非辛酰化ghrelin（unacylated ghrelin，UAG）2種形式，其中AG僅占5%，卻是發(fā)揮作用的主要活性形式。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的腹部肥胖和胰島素抵抗與ghrelin水平下降有密切關(guān)系，以往研究［1-2］發(fā)現(xiàn)，T2DM患者的ghrelin水平較正常人下降，給予葡萄糖負(fù)荷后下降更明顯，提示ghrelin在能量代謝方面發(fā)揮重要作用，并且與胰島素之間的相互調(diào)節(jié)及對(duì)胰島素抵抗的影響也不容忽視。因此，本研究評(píng)價(jià)了初診且未接受過(guò)降糖藥物治療的T2DM患者接受艾塞那肽、胰島素或口服降糖藥吡格列酮治療后ghrelin的變化，探討了ghrelin與血糖相關(guān)指標(biāo)和β細(xì)胞功能的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的住院和門(mén)診患者中選取初診T2DM患者16例，隨機(jī)分為3組：A組（艾塞那肽組，n=5），注射艾塞那肽注射液（商品名百泌達(dá)，美國(guó)Baxter Pharmaceutical Solutions LLC）；B組（胰島素組，n=6），注射精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射液（商品名優(yōu)泌樂(lè)25，意大利Eli Lilly Italia S.p.A）；C組（噻唑烷二酮類(lèi)藥物組，n=5），口服吡格列酮（商品名卡司平，杭州中美華東制藥有限公司）。

A組用藥方案：初始用藥（0周）百泌達(dá)5 μg，每日2次皮下注射，用藥4周后加量為10 μg，每日2次皮下注射。B組用藥方案：初始用藥優(yōu)泌樂(lè)25，每日0.4 IU/kg。C組用藥方案：初始用藥吡格列酮30 mg，每日1次口服，用藥4周后劑量調(diào)整為45 mg，每日1次口服，此后若不能耐受，可將劑量降至30 mg，每日1次口服。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診T2DM，未接受過(guò)藥物治療；（2）年齡30～70歲；（3）糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）在7.0%～10.0%之間；（4）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在20～35 kg/m2之間，且3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量穩(wěn)定（波動(dòng)＜10%）；（5）育齡期女性在研究期內(nèi)避孕。本研究符合中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 測(cè)量相關(guān)生化指標(biāo)

留取首次和末次（48周）患者血清樣本。治療前后所有患者均飲食控制1～3 d，次日清晨留取空腹和饅頭餐后（100 g饅頭，其中含糖約75 g）2 h時(shí)靜脈血，檢測(cè)空腹AG、餐后2 h AG、空腹UAG、餐后2 h UAG、血糖、胰島素、胰高血糖素，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）、胰島β細(xì)胞功能（homeostasis model assessment-islet β cells，HOMA-β）等指標(biāo)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本檢測(cè)：預(yù)留血清標(biāo)本存于-80 ℃冰箱，測(cè)定治療前后空腹葡萄糖、血脂四項(xiàng)、胰島素、HbAlc、餐后2 h血糖、胰島素水平以及同一批血清各時(shí)點(diǎn)（空腹、餐后30 min、餐后2 h）ghrelin、AG和UAG。AG與UAG采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)。HbAlc檢測(cè)組間和組內(nèi)變異系數(shù)值均＜2%，胰島素檢測(cè)組間和組內(nèi)變異系數(shù)值均＜10%。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析中各種參數(shù)的計(jì)算公式：（1）HOMA-IR：HOMA-IR=（FIns×FBG）/22.5，F(xiàn)Ins代表空腹胰島素，F(xiàn)BG代表空腹血糖。（2）HOMA-β：HOMA-β=20×FIns/（FBG-3.5）。（3）胰島素曲線下面積（area under the curve-insulin，AUC-Ins）：AUC-Ins=0.25×（Ins0+4×Ins30+3×Ins120），Ins0、Ins30、Ins120分別代表餐后各時(shí)點(diǎn)胰島素水平。（4）ghrelin曲線下面積（area under the curve-ghrelin，AUC-Ghr）：AUC-Ghr=1×（Ghr0+Ghr120），Ghr0、Ghr120分別代表餐后各時(shí)點(diǎn)ghrelin濃度。（5）血糖曲線下面積（area under the curve-blood glucose，AUC-G）=0.25×（G0+4×G30+3×G120），G0、G30、G120分別代表餐后各時(shí)點(diǎn)血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

降糖治療后，16例患者的HbA1c（t=5.69，P＜0.001）、兩時(shí)點(diǎn)血糖（空腹，t=3.20，P=0.006；餐后2 h，t=2.88，P=0.011）和AUC-G（t=3.15，P=0.007）均較降糖治療前顯著下降。

A組艾塞那肽降糖治療后，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平顯著下降（t=3.30，P=0.030），舒張壓顯著下降（t=5.00，P=0.008）。3組治療后HOMA-IR、HOMA-β、胰島素等相關(guān)指標(biāo)較治療前有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其余指標(biāo)較治療前無(wú)差異。見(jiàn)表1。

2.2 降糖治療前后AG、UAG、AG/UAG水平的比較

所有16例患者降糖治療前，餐后UAG水平較餐前顯著下降（t=2.38，P=0.031）。經(jīng)過(guò)1年降糖治療，空腹（t=-2.57，P=0.021）與餐后2 h（t=-2.92，P=0.011）AG水平較治療前均顯著升高；空腹UAG水平較治療前下降（t=2.01，P=0.063），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療前與治療后相比餐后2 h UAG水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.053，P=0.958）。降糖治療后，空腹（t=-4.68，P＜0.001）和餐后2 h（t=-3.21，P=0.006）AG/UAG較治療前均顯著升高。見(jiàn)表2。

表1 降糖治療前后一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較Tab.1 Comparison between basic and general indicators before and after hypoglycemic treatment

治療前與治療后比較，所有患者空腹總ghrelin水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后3組間兩兩比較，空腹總ghrelin水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組治療后空腹AG/UAG均升高，但與治療前空腹AG/UAG相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后3組餐后2 h AG/UAG水平均較治療前升高，但僅C組治療前后AG/UAG的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.7，P=0.021）。見(jiàn)表2。

2.3 空腹和餐后2 h AG、UAG、AG/UAG與其他相關(guān)因素的相關(guān)性分析

將治療后空腹AG、UAG、AG/UAG，餐后2 h AG、UAG和AG/UAG作為因變量，分別將可能影響上述指標(biāo)的BMI、HOMA-IR、HOMA-β、空腹血漿胰島素、胰島素、胰高血糖素等因素作為自變量進(jìn)行多因素相關(guān)分析。結(jié)果顯示，空腹AG/UAG與HbA1c呈負(fù)相關(guān)（r=-0.495，P=0.004），餐后2 h AG/UAG與餐后2 h血糖呈負(fù)相關(guān)（r=-0.393，P=0.026）。

3 討論

ghrelin是生長(zhǎng)激素促泌素受體的內(nèi)源性配體，關(guān)于ghrelin或是AG、UAG與血糖和胰島素之間的調(diào)節(jié)機(jī)制，目前仍不明確，它們之間的相關(guān)性也沒(méi)有統(tǒng)一的定論。等［2］選取104例研究對(duì)象進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)T2DM患者的血漿ghrelin水平明顯低于非糖尿病者，另外血漿ghrelin水平與空腹胰島素水平呈負(fù)相關(guān)，而與胰島素敏感性呈正相關(guān)，認(rèn)為血漿低 ghrelin 水平與空腹胰島素水平、胰島素抵抗及T2DM獨(dú)立相關(guān)。同時(shí)有研究［3］報(bào)道，進(jìn)食后T2DM患者血清ghrelin濃度進(jìn)一步下降，但是下降幅度和敏感性不及正常人；T2DM超重組的ghrelin水平明顯低于體質(zhì)量正常組；高脂血癥組明顯低于血脂正常組。

表2 降糖治療前后AG、UAG、AG/UAG的比較Tab.2 Changes in AG and UAG before and after hypoglycemic treatment

本研究通過(guò)分別測(cè)定AG和UAG來(lái)觀察T2DM患者治療前后ghrelin的變化情況，以及ghrelin水平與血糖、胰島素等指標(biāo)之間的相關(guān)性。本研究較以往研究有以下特點(diǎn)：（1）本研究入組至出組共48周時(shí)間，較以往研究時(shí)間更長(zhǎng)；（2）本研究比較了3種不同降糖機(jī)制的藥物治療是否引起ghrelin水平呈不同變化趨勢(shì)；（3）本研究分別測(cè)定降糖治療前后AG和UAG的水平，以往的大多研究測(cè)定總ghrelin水平。

PRODAM等［4］對(duì)60余篇文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示，除了新生兒，所有年齡段的健康人葡萄糖耐量試驗(yàn)后總ghrelin減少，UAG亦減少。對(duì)于T2DM患者糖負(fù)荷或進(jìn)食后AG水平的變化，目前各研究結(jié)果不一。本研究顯示，初診未治療的T2DM患者餐后2 h AG與餐后2 h UAG均下降。

對(duì)于T2DM患者進(jìn)行不同的降糖方案治療后，總ghrelin水平較未治療前變化也存在爭(zhēng)議。最近的一項(xiàng)橫截面研究［5］顯示，艾塞那肽治療可降低肥胖女性T2DM患者血清ghrelin，但是沒(méi)有研究評(píng)估長(zhǎng)期使用艾塞那肽對(duì)空腹ghrelin和AG、UAG水平的影響。GUCLU等［6］發(fā)現(xiàn)，T2DM患者使用二甲雙胍與艾塞那肽共同治療12周，BMI、空腹血糖、HbAlc顯著下降，空腹ghrelin下降。本研究中，艾塞那肽治療前后總ghrelin水平無(wú)明顯差異，但本研究艾塞那肽組患者為單藥治療，GUCLU等［6］的研究合并使用二甲雙胍進(jìn)行降糖治療。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，T2DM患者胰島素治療后，總ghrelin水平較治療前下降。AAS等［8］通過(guò)生活方式干預(yù)、胰島素、生活方式干預(yù)與胰島素聯(lián)合治療T2DM患者，治療前后總ghrelin水平無(wú)顯著差異，并且3組間總ghrelin水平也無(wú)顯著差異。本研究中胰島素降糖效果良好，但治療前后ghrelin水平無(wú)顯著變化；羅格列酮與吡格列酮屬于作用機(jī)制相同的一類(lèi)藥物，都屬于噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥，但是之前的研究結(jié)果顯示，這2種藥物對(duì)ghrelin的影響有所不同。有研究［9-10］顯示，差異可能與入組患者的基礎(chǔ)血糖值有關(guān)。

AG與UAG是不同形式的ghrelin，ghrelin是AG與UAG的總和，應(yīng)分別研究AG 或者UAG與血糖變化或治療藥物的相關(guān)性。但是至今為止，許多研究都是圍繞總ghrelin進(jìn)行，對(duì)T2DM患者降糖治療后AG與UAG的研究寥寥無(wú)幾。本研究中，降糖治療后空腹AG和餐后2 h AG水平顯著升高，空腹UAG水平顯著下降，餐后2 h UAG無(wú)差異，空腹和餐后2 h AG/UAG比值均顯著升高。本研究入組時(shí)患者的血糖水平并不太高，而胰島素水平大多偏低，可見(jiàn)在診斷糖尿病之前已有較長(zhǎng)的潛伏期。AG通過(guò)內(nèi)源性生長(zhǎng)激素促泌受體來(lái)阻止糖誘導(dǎo)的胰島素分泌［11］，可以促使血糖升高，UAG可以拮抗AG的升糖作用［12］，長(zhǎng)期的高血糖顯著下降后，AG卻升高，UAG下降?？梢酝茰y(cè)，這可能是糖尿病患者的一種保護(hù)機(jī)制，是機(jī)體為保持之前的血糖水平做出的調(diào)節(jié)。

有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，ghrelin水平可能不能反映患者總體血糖水平變化，但可以反映血糖瞬時(shí)變化。但本研究發(fā)現(xiàn)，空腹AG/UAG與HbA1c呈負(fù)相關(guān)，餐后2 h AG/UAG與餐后2 h血糖呈負(fù)相關(guān)，提示空腹AG/UAG和餐后2 h AG/UAG水平可能反映不同血糖變化，前者可能與一段時(shí)間總體血糖水平相關(guān)，而餐后AG/UAG直接與血糖的瞬時(shí)變化相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)ghrelin水平與胰島素、BMI以及HOMA-IR有顯著相關(guān)性。

吡格列酮屬于噻唑烷二酮類(lèi)藥物，是胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗患者的胰島素敏感性，改善體內(nèi)血糖平衡障礙并且保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。艾塞那肽是人工合成的胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑，具有促進(jìn)β細(xì)胞再生和修復(fù)、作用于α細(xì)胞以葡萄糖濃度依賴(lài)性降低胰高血糖素樣肽的水平、減少肝糖元的分解而降低血糖等多種生物學(xué)作用。本研究還比較了3種降糖治療方案對(duì)ghrelin水平變化的影響，以及ghrelin與血糖、血脂、胰島素分泌水平的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾塞那肽在有效降糖的同時(shí)還達(dá)到了降壓、減重、降低LDL和延緩糖尿病患者胰島功能惡化的作用，與以往的研究［13-14］結(jié)果一致。本研究中，所有患者治療前后，艾塞那肽、胰島素和吡格列酮3組間的ghrelin均無(wú)顯著差異，可能與本研究樣本量較小、未能根據(jù)入組時(shí)患者血糖和胰島素抵抗程度進(jìn)行分組有關(guān)，未來(lái)需要大樣本量和對(duì)樣本進(jìn)行更細(xì)分組的深入研究。