循環腫瘤細胞監測在晚期非小細胞肺癌療效評價和預后評估中的作用

劉秋閣，劉亞楠，王剛，呂金燕，李賀明，王若雨

（1.大連大學附屬中山醫院腫瘤科，遼寧 大連 116001；2.遼寧省乳腺及消化腫瘤分子標志物高通量篩選及靶向藥物轉化重點實驗室，遼寧大連 116001）

肺癌是全世界范圍內最常見的惡性腫瘤，且發病率、死亡率均為惡性腫瘤的第一位［1］。肺癌患者中約85%診斷為非小細胞肺癌（non-small cell lungcancer，NSCLC）［2］。我國作為肺癌大國，大約75%的肺癌患者診斷時為疾病晚期，5年生存率偏低［3］。腫瘤的轉移是影響患者死亡的關鍵因素。研究［4-5］表明，循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）與腫瘤血行轉移具有明顯相關性。CTC在抗腫瘤療效監測、預測腫瘤患者預后等方面有重要作用［6-7］。本研究通過檢測晚期NSCLC患者接受不同治療前后外周血中CTC數目及動態變化，探討其與臨床參數、療效及預后的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究資料

納入2013年7月至2017年8月于大連大學附屬中山醫院接受治療的54例晚期NSCLC患者。納入標準：（1）年齡≥18歲，經病理學確診為Ⅲ期或Ⅳ期無法根治性切除的NSCLC患者；（2）分期依據國際肺癌研究協會2009 年第七版的標準。排除標準：（1）非病理學診斷；（2）存在嚴重的內科疾病或其他惡性腫瘤病史。該研究已獲得大連大學附屬中山醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CTC采集檢測及陽性標準：NSCLC患者接受晚期一線治療，包括化療、放療、靶向治療和其他（主要為唑來膦酸抗骨轉移治療）。分別于晚期一線治療開始的前1 d（基線）和末次治療結束后1個月內采血（治療后）。末次治療定義為一線治療失敗，疾病進展。樣本采集要求為清晨空腹采集外周血7.5 mL。CTC檢測主要基于CellSearch系統，相關試劑耗材以及CTC檢測方法和判定標準見文獻［8-9］。本研究CTC陽性標準為鏡下CTC≥1 。

1.2.2 療效評價標準：基于實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1版本進行評效。分為部分緩解（partial response，PR），完全緩解（complete response，CR），病變進展（progressive disease，PD），病變穩定（stable disease，SD），疾病控制（disease control，DC）。其 中，DC為CR+PR+SD。

1.2.3 患者隨訪：隨訪方式主要為門診和電話隨訪，截止到2018年12月31日，入組的54 例患者全部完成隨訪，隨訪率達100%。隨訪終點的判定為患者PD或者死亡。患者的中位隨訪時間為16個月。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲線；單因素及多因素生存分析應用Cox比例風險回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料和基線CTC數目比較

54例患者中，基線CTC陰性組與陽性組一般臨床資料無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 CTC計數與無進展生存期（progression free survival，PFS）的關系

基線CTC陰性組和陽性組患者分別為 32 例（59.3%）和22 例（40.7%），中位PFS分別為（6.0±2.8）個月和（3.0±1.5）個月，差異有統計學意義（χ2=6.252，P=0.012），見圖1。治療后CTC陰性組和陽性組患者分別為30 例（55.6%）、24 例（44.4%），中位PFS分別為（4.0±0.8）個月和（1.0±0.3）個月，差異無統計學意義（χ2=2.002，P=0.155），見圖 2。

圖1 基線CTC陽性組與陰性組 PFS比較Fig.1 Comparison of PFS between baseline CTC-positive and -negative groups

圖2 治療后CTC陽性組與陰性組PFS比較Fig.2 Comparison of PFS between CTC-positive and -negative groups after treatment

2.3 基線CTC與總生存期（overall survival，OS）的關系

基線CTC陰性組和陽性組患者分別為 32 例（59.3%）和22 例（40.7%），中位OS分別為（23.0±3.0）個月 和（9.0±1.4）個月，差異有統計學意義（χ2=5.350，P=0.021），見圖3。

表1 臨床資料和基線CTC數目比較Tab.1 Comparison of clinical data and baseline CTC

圖3 基線CTC陽性組與陰性組OS比較Fig.3 Comparison of OS between baseline CTC-positive and -negative groups

2.4 CTC變化與PFS和OS的關系

定義基線CTC為 CTC0，治療后CTC為 CTC1。治 療后CTC1-CTC0＞0與CTC1-CTC0≤0患者分別有17 例和 37 例，中位 PFS分別為（4.0±1.5）個月和（6.0±0.6）個月（χ2=0.630，P=0.428），見圖 4。中位 OS 分別為（12.0±7.5）個月和（17.0±5.1）個月（χ2=0.003，P=0.960），見圖 5。

圖4 CTC變化與PFS比較Fig.4 Comparison of changes in CTC with PFS

2.5 基線CTC狀態及CTC變化與PFS和OS的關系

2.5.1 基線CTC狀態及CTC變化與PFS的關系：基線CTC陰性，即CTC0=0的患者32 例，治療后 CTC1-CTC0＞0和CTC1-CTC0≤0的患者分別為11例和21例，中位 PFS分別為（4.0±1.2）個月 和（9.0±2.3）個月（χ2=1.437，P=0.231）。基線CTC陽性，即CTC0≥1的患者22 例，治療后 CTC1-CTC0＞0 和CTC1-CTC0≤0患者分別為 6 例和 16 例，中位PFS分別為為（2.0±2.8）個月和（3.0±1.3）個月（χ2=0.003，P=0.954）。4組間總體差異無統計學意義（χ2=7.375，P=0.061），見圖 6。

圖5 CTC變化與OS比較Fig.5 Comparison of changes in CTC with OS

圖6 基線CTC狀態及CTC變化與PFS關系Fig.6 Comparison of baseline CTC status with changes in PFS

2.5.2 基線CTC狀態及CTC變化與OS的關系：基線CTC陰性即CTC0=0的患者32 例，治療后 CTC1-CTC0＞0和CTC1-CTC0≤0的患者分別為11例和21例，中位 OS分別為（13.0±3.9）和（21.0±3.8）個月（χ2=1.677，P=0.195）。基線CTC陽性即CTC0≥1的患者22 例，治療后 CTC1-CTC0＞0 和CTC1-CTC0≤0患者分別有 6 例和 16 例，中位 OS 分別為（3.0±3.3）個月和（9.0±2.0）個月（χ2=2.434，P=0.119）。4組間總體差異有統計學意義（χ2=13.960，P=0.003），見圖 7。

2.6 CTC變化和療效評價的關系

CTC1-CTC0＞0患者17例，其中，PD 11例（64.7%），SD及PR 6例（35.3%）；CTC1-CTC0≤0患者37例，PD 9例（24.3%），DC是28例（75.7%），差異有統計學意義（χ2=8.145，P=0.004），見表 2。

2.7 治療方法和CTC變化與療效評價的關系

圖7 基線CTC狀態及CTC變化與OS關系Fig.7 Comparison of baseline CTC status with changes in OS

根據治療方案將54例患者分為 4 組，分別是單純化療組、化療聯合放療組、化療聯合靶向治療組和其他組。13例接受化學治療患者中，4例CTC1-CTC0＞0，評效為 DC和PD分別為1例和3例；9 例CTC1-CTC0≤0，評效為DC和PD分別為8 例和1 例；2組無統計學差異（P=0.052）。12例接受聯合放射治療患者中4例 CTC1-CTC0＞0，評效為DC和PD分別為3 例和1例；8 例 CTC1-CTC0≤0，評效為DC和PD分別為7 例和 1 例；2組無統計學差異（P=1.000）。15例接受聯合靶向治療患者中 4 例CTC1-CTC0＞0，評效為DC和PD分別為1例和3例；11例CTC1-CTC0≤0，評效為DC和PD分別為7例和4例；2組無統計學差異（P=0.282）。14例接受其他治療方式的患者中，5例CTC1-CTC0＞0，評效為DC和PD分別為1例和4例；9例CTC1-CTC0≤0，評效為DC和PD分別為6例和3例；2組無統計學差異（P=0.266），見表3。

2.8 生存分析

采用Cox比例風險回歸模型對患者的臨床資料及基線CTC計數狀態進行單因素分析，結果顯示CTC狀態和吸煙史與OS有相關性（P＜0.05），性別和年齡等因素與OS無相關性（P＞0.05）。采用Cox比例風險回歸模型對患者年齡、吸煙史及治療方式和基線CTC狀態進行多因素分析，結果顯示，年齡、吸煙史、治療方式、基線CTC狀態是影響患者預后的獨立因素（P＜0.05），見表 4。

3 討論

療效評價在晚期NSCLC患者診療中至關重要。目前療效評價主要基于患者的影像學檢查和血清腫瘤標志物檢測。然而，由于晚期NSCLC個體生物學的異質性，部分患者出現臨床不可預測的結果。因此，臨床中亟需一類敏感度和特異度高、可重復性強且方便易行的療效評估手段。

表2 CTC變化和療效評價的對比Tab.2 Comparison of changes in CTC with efficacy of therapy

表3 治療方法和CTC變化與療效評價的對比Tab.3 Comparison of therapeutic methods with changes of CTC and efficacy of therapy

表4 生存時間的Cox回歸分析Tab.4 Cox regression analysis of survival time

CTC是指從腫瘤原發灶或轉移灶中脫離進入血液循環的腫瘤細胞。研究表明，CTC形成是腫瘤血液轉移的前提［10］，與腫瘤的病理分期及預后密切相關［11］。既往肺癌相關的研究［12-13］報告，Ⅳ期 NSCLC患者外周血中的 CTC 數量明顯高于Ⅲ期患者，且CTC計數與患者的遠處轉移相關。在使用CellSearch系統的相關研究［14-15］已證實基線CTC計數和患者預后的相關性。因此，CTC檢測在惡性腫瘤的輔助診斷、療效評估及預后等方面有著巨大的應用潛力，明顯優于目前臨床常用的檢測技術［16-17］。本研究證實了在晚期NSCLC患者中基線CTC計數與PFS 和OS 相關，且基線CTC 狀態是影響患者預后的獨立因素，與既往研究結果一致。然而，目前針對患者治療前后CTC動態變化與治療療效的關系研究較少，且結論不盡相同。因此，本研究進一步探究在晚期NSCLC患者中CTC動態監測與療效評估的關系。

CTC動態變化或許可以作為治療療效的監測工具，MUINELO-ROMAY 等［18］研究表明CTC計數變化可以提示患者治療起效與否，且能預測患者總體治療療效。ZHOU等［19］研究卻表明CTC計數變化與患者化療療效無相關性。本研究發現治療過程中CTC動態增多或不變/減少與評效為PD或DC相關。在療效評估中，CTC動態變化與 RECIST評效有相關性。根據基線CTC狀態和動態變化趨勢分為4個亞組，并分析各亞組PFS和OS差異。在基線CTC狀態相同條件下，治療前后CTC增多組的PFS和OS低于治療前后CTC不變或減少組，證實了治療前后的CTC計數動態變化與晚期NSCLC患者的治療療效相關。

本研究患者基線CTC陽性率為40.7%，相比文獻［20］報道結果偏低。分析造成偏差的主要原因是使用了CellSearch系統，該系統基于EpCAM陽性即上皮源性的腫瘤細胞，而CTC的形成伴隨著腫瘤細胞的上皮間質轉化［21］。因此可能造成CTC檢測結果偏低。此外本研究表明基線CTC與患者臨床分期無相關性，與部分研究結果存在差異。分析原因，除檢測技術的不同外，還可能與入組病例數不足、個體異質性等因素有關。

本研究通過檢測晚期NSCLC患者外周血中CTC數目，進一步探討基線CTC狀態及治療前后CTC動態變化在晚期NSCLC療效評估和預后判斷的價值，為臨床實踐提供更多參考。然而，因樣本數目有限、CTC檢測方法存在不足、隨訪時間不夠，CTC計數及動態變化是否可以評估晚期NSCLC患者治療療效及預后還需要更多臨床研究來證實。