復雜型脛骨平臺骨折合并骨筋膜室綜合征手術方式的選擇

黃偉，錢錦鋒，姜葉飛

（武警海警總隊醫院 創傷外科，浙江 嘉興 314000）

脛骨平臺骨折是一種十分常見的關節內骨折，多由交通事故、高空墜落及重物砸傷等高能量暴力損傷造成[1]。由于脛骨平臺多韌帶、軟組織及血管等，所以復雜型脛骨平臺骨折易合并骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome,OCS）。有研究認為，復雜型脛骨平臺骨折合并OCS 的發生率高達30%以上[2-3]。OCS患者骨筋膜室內血液循環障礙進行性加重，引起神經肌肉組織嚴重缺血甚至壞死。如治療不及時會引起神經肌肉組織不可逆性損傷、功能喪失，嚴重者可能要截肢[4]。有學者認為，對合并OCS 的患者需采用分期治療，先治療OCS 再擇期內固定[5]；也有學者主張，應當在早期全面手術，治療OCS 的同時進行內固定[6]。何種方案更優，尚無明確定論。本研究對采用2 種治療方案患者的臨床資料進行回顧性分析，為脛骨平臺骨折合并OCS 的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年3月—2018年3月在武警海警總隊醫院治療的56 例復雜脛骨平臺骨折合并OCS患者的臨床資料。根據治療方法不同分為筋膜室減壓后同期內固定組（A 組25 例）和筋膜室減壓后二期內固定組（B 組31 例）。A 組男性16 例，女性9 例；年齡23 ～56 歲，平均（44.3±14.1）歲；致傷原因： 交通事故傷13 例，墜落傷9 例，砸傷3 例；受傷至手術時間1 ～11 d，平均（7.5±4.3）d；骨折類型： Schatzker Ⅳ型11 例，Ⅴ型8 例，Ⅵ型6 例。B 組男性19 例，女性12 例；年齡21 ～56 歲，平均（45.4±13.7）歲；致傷原因： 交通事故傷14 例，墜落傷11例，砸傷6 例；受傷至手術時間1 ～10 d，平均（7.9±4.6）d；骨折類型： Schatzker Ⅳ型15 例，Ⅴ型9 例，Ⅵ型7 例。納入標準： ①符合閉合性脛骨平臺骨折診斷標準；②符合OCS 診斷標準；③既往無膝關節疾病或膝關節手術史；④隨訪資料完整。排除標準： ①開放性骨折；②合并其他部位骨折，合并血管神經損傷；③存在風濕性關節炎等其他關節疾?。虎艽嬖谀δ苷系K；⑤妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A 組所有手術均由同一手術小組完成。A 組行筋膜室減壓后同期內固定治療?；颊卟骞苈樽砗?，取平臥位，首先行內外側雙切口筋膜切開減壓，再于小腿近端脛骨后內側做縱行切口，切開后淺、后深筋膜進行減壓，筋膜減壓時注意保護血管、神經，切除壞死的組織。暴露骨折端，直視下撬撥復位，恢復關節面平整。C 形臂透視下復位滿意后，鎖定鋼板內固定。術畢沖洗切口，切口持續負壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD），引流7 d 后去除VSD 裝置，縫合切口。

1.2.2 B 組B 組行筋膜室減壓后二期內固定治療。患者插管麻醉后，取平臥位，小腿內外側入路筋膜切開減壓，切口持續VSD 引流。分別于股骨髁上10 cm、脛骨中下段置入外固定支架固定針，間復位骨折，C 形臂透視下確認主要骨折塊基本復位，下肢力線、脛骨平臺基本恢復后，固定外固定支架。待局部軟組織腫脹消退，去除VSD 裝置、外固定支架，再行二期切開復位鎖定鋼板內固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期情況記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥（切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈栓塞及膝關節僵硬）。

1.3.2 Lysholm 和歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分術前及術后3、6、12 和24 個月采用Lysholm 量表評估患者膝關節功能，滿分100 分，分值越高表示膝關節功能更好；采用EQ-5D 評估患者生活質量，分值越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況

A 組與B 組手術時間、術中出血量、住院時間和住院費用比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組手術時間縮短、術中出血量減少、住院時間縮短、住院費用減少（P＜0.05）。A 組與B 組骨折愈合時間比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較 （±s）

表1 兩組圍手術期情況比較 （±s）

組別 n 手術時間/min 術中出血量/ml 住院時間/d 骨折愈合時間/月 住院費用/萬元A 組 25 201.4±39.7 285.9±43.2 10.5±2.3 5.4±1.3 12.5±0.3 B 組 31 338.5±57.3 364.9±60.4 22.1±4.0 6.1±1.5 17.4±0.4 t 值 10.151 5.499 13.589 1.841 50.774 P 值 0.000 0.000 0.000 0.071 0.000

2.2 兩組不同時間點關節功能Lysholm 評分比較

A 組與B 組術前及術后3、6、12 和24 個月的Lysholm 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果： ①不同時間點的Lysholm 評分有差別（F=45.309，P=0.000）；②兩組Lysholm 評分無差別（F=0.514，P=0.637）；③兩組Lysholm 評分變化趨勢有差別（F=40.462，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組生活質量EQ-5D 評分比較

A 組與B 組術前及術后3、6、12 和24 個月的EQ-5D 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果： ①不同時間點的EQ-5D 評分有差別（F=51.214，P=0.000）；②兩組EQ-5D 評分無差別（F=0.407，P=0.712）；③兩組EQ-5D 評分變化趨勢有差別（F=53.309，P=0.000）。見表3。

2.4 兩組并發癥總發生率比較

A 組切口感染3 例；B 組切口感染1 例，下肢深靜脈血2 例，膝關節僵硬2 例；兩組均無皮膚壞死發生。A、B 組并發癥發生率分別為12.0%和16.1%，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.193，P=0.661）。

表2 兩組各時間點關節功能Lysholm 評分比較 （±s）

表2 兩組各時間點關節功能Lysholm 評分比較 （±s）

組別 n 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 術后24 個月A 組 25 55.7±3.1 56.3±7.6 73.5±10.3 82.4±6.7 84.3±5.8 B 組 31 56.4±2.7 54.9±8.6 71.5±12.8 81.6±6.9 83.7±6.1

表3 兩組各時間點生活質量EQ-5D 評分比較 （±s）

表3 兩組各時間點生活質量EQ-5D 評分比較 （±s）

組別 n 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 術后24 個月A 組 25 0.64±0.03 0.67±0.23 0.74±0.17 0.85±0.14 0.92±0.10 B 組 31 0.65±0.04 0.64±0.21 0.77±0.19 0.83±0.10 0.90±0.12

3 討論

OCS 是脛骨平臺骨折后最嚴重的并發癥之一，骨筋膜室內壓力急劇增大，毛細血管灌注減少，導致肌肉、神經組織缺血、缺氧。有研究認為，缺血2 ～4 h 肌肉組織即出現功能改變；4 ～12 h 會出現不可逆性損傷；缺血30 min 神經組織出現功能異常；12 ～24 h 功能完全喪失[7-8]。OCS 的早期診斷和治療具有重要意義。筋膜室壓力測定是臨床上診斷OCS的金標準，但是很多醫院尤其是基層醫院無法開展。因此根據患者臨床癥狀果斷行筋膜室減壓尤為重要。

復雜型脛骨平臺骨折合并OCS 的治療十分復雜，臨床醫師必須綜合考慮骨折類型、軟組織損傷情況等，在軟組織保護和骨折固定間尋求平衡。先進行筋膜室切開減壓，待軟組織條件恢復后，再擇期內固定是目前臨床上最常用的治療方案。這種分期治療方案有利于軟組織修復，減少切口感染、皮膚壞死等并發癥。魏杰等[9]采用該方案治療22 例脛骨平臺骨折合并OCS 患者的效果確切，21 例患者患者皮膚切口Ⅱ期愈合，所有患者骨折愈合，關節功能優良率達95.5%。EGOL 等[10]的研究也顯示，分期治療的效果確切，患者術后骨折愈合滿意，膝關節功能恢復良好。

雖然分期治療避免了早期急診手術的2 次打擊，但也存在手術時間長、住院時間長及費用高等問題。近年來有臨床醫師開始采用早期全面手術，即治療OCS 的同時進行內固定。吳旅等[11]采用骨筋膜室減壓后同期內固定治療脛骨平臺骨折合并OCS，所有患者骨折愈合，無切口感染、皮膚壞死發生，患者膝關節功能恢復滿意。周力等[12]的研究也認為，骨筋膜室減壓后同期內固定治療的效果與分期治療相當。本研究結果顯示，兩組患者骨折愈合時間、膝關節功能、生活質量及并發癥發生率無差異，但是A 組手術時間縮短、術中出血量減少、住院時間縮短、住院費用減少。本研究結果說明骨筋膜室減壓后同期內固定治療的效果與分期治療相當，與已有研究報道基本一致[11-12]。筆者認為骨筋膜室減壓后同期內固定治療具有以下優勢[13-14]： ①同期內固定避免了骨折對周圍軟組織的持續刺激；②避免了外固定支架的限制，術后可早期進行關節鍛煉，避免關節僵硬等并發癥的發生；③避免了2 次手術的打擊，縮短手術時間、住院時間，降低醫療費用。值得注意的是，雖然兩組總并發癥發生率無差異，但是并發癥的種類存在差異，A 組主要為切口感染，而B 組主要為下肢深靜脈血栓和關機僵硬。究其原因，B 組由于采用外支架固定，限制患肢活動，增加了下肢深靜脈血栓和關節僵硬的風險；而A 組采用早期全面手術，手術切口大，軟組織剝離廣泛，所以感染風險較大[15]。

綜上所述，本研究回顧性分析2 種方案治療復雜型脛骨平臺骨折合并OCS 的效果，發現2 種方案均能取得滿意的療效，患者骨折愈合時間、膝關關節功能、生活質量和并發癥方面并無明顯差異，但骨筋膜室減壓后同期內固定治療在縮短手術時間、住院時間，降低醫療費用方面存在優勢。因此，臨床醫生應該嚴格把握適應證，根據患者具體情況選擇合適的術式。根據多年經驗，筆者認為： ①對于肢體尚未出現明顯缺血癥狀的患者，可采用筋膜室減壓后同期內固定治療；②當患者下肢出現劇烈疼痛且常用止痛藥無效，患肢出現明顯腫脹、局部出現張力性水泡且脫水和消腫藥物無效，肢體出現嚴重缺血癥狀，短時間內難以完成骨折一期復位的患者，應果斷考慮采用筋膜室減壓后二期內固定治療。